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小儿感染性腹泻个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患儿张某，男，11个月，体重8kg，系足月顺产，无出生窒息史，母乳喂养至6个月后逐渐添加辅食（米粉、蛋黄、菜泥等），生长发育与同龄儿童一致。患儿父母均为上班族，日常由祖父母照料，家庭居住环境通风良好，无传染病接触史。

（二）主诉

腹泻伴呕吐3天，发热1天，精神差、尿量减少12小时。

（三）现病史

患儿3天前无明显诱因出现腹泻，初始为黄色稀便，每日5-6次，每次量约30-50ml，无黏液及脓血；次日腹泻次数增至每日8-10次，粪便转为黄绿色水样便，每次量约50-80ml，同时出现呕吐，每日3次，均为胃内容物，量约10-20ml/次，进食后呕吐加重；1天前患儿开始发热，体温波动于38.5-39.2℃，无寒战、惊厥，自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服后体温可短暂降至37.8℃，但易反复。12小时前家属发现患儿精神萎靡，哭闹时泪少，尿量较前明显减少（近12小时仅排尿2次，每次尿量约10ml，尿色深黄），口唇干燥，遂紧急送至我院儿科就诊，门诊以“感染性腹泻伴轻度脱水”收入院。

（四）既往史

患儿既往体健，无哮喘、心脏病、肾脏病等慢性病史，无食物、药物过敏史，按国家免疫规划程序完成卡介苗、乙肝疫苗、脊灰疫苗、百白破疫苗等接种。

（五）身体评估

生命体征：体温38.9℃，脉搏130次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg（儿童正常范围：11个月儿童收缩压约70-80mmHg，舒张压约50-60mmHg，该患儿血压略高，考虑与发热、脱水导致的代偿性心率加快有关）。

一般状况：神志清楚，精神萎靡，烦躁易哭闹，对玩具及家属呼唤反应迟钝；皮肤弹性稍差，捏起腹部皮肤后恢复时间约2秒（正常1秒）；前囟平软，轻度凹陷（约0.3cm×0.3cm）；眼窝轻度凹陷，结膜干燥，哭时泪少；口唇黏膜干燥，口腔黏膜无溃疡及疱疹；咽部轻度充血，扁桃体无肿大。

腹部评估：腹平软，无腹胀，肝脾未触及肿大，肠鸣音活跃，约10次/分（正常儿童4-5次/分），全腹无压痛、反跳痛，无包块。

其他评估：四肢温暖，无发绀，毛细血管充盈时间约2秒（正常2秒）；肛门周围皮肤发红，无破损及糜烂；神经系统检查未见异常，病理征未引出。

（六）辅助检查

血常规（入院当日）：白细胞计数12.5×10?/L（正常4-10×10?/L），中性粒细胞比例70%（正常50%-70%），淋巴细胞比例25%（正常20%-40%），血红蛋白115g/L（正常110-120g/L），血小板计数250×10?/L（正常100-300×10?/L），提示细菌感染可能性大。

粪便常规（入院当日）：外观黄绿色水样便，白细胞++（正常0-1/HP），红细胞+（正常0/HP），潜血试验阳性，无寄生虫卵及真菌孢子。

粪便培养（入院后第2天回报）：致泻性大肠埃希菌生长（药敏试验结果：对头孢曲松、阿莫西林克拉维酸钾敏感，对庆大霉素耐药）。

血生化（入院当日）：血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L，轻度低钠血症），血钾3.4mmol/L（正常3.5-5.5mmol/L，轻度低钾血症），血氯98mmol/L（正常96-108mmol/L），血糖5.2mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），血尿素氮5.8mmol/L（正常1.8-6.5mmol/L），肌酐45μmol/L（正常27-62μmol/L），提示轻度电解质紊乱。

尿常规（入院当日）：尿比重1.030（正常1.010-1.025），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-），符合脱水时尿液浓缩表现。

二、护理问题与诊断

（一）生理方面

体液不足（与腹泻、呕吐导致体液丢失过多，摄入不足有关）：依据患儿精神萎靡、口唇干燥、前囟及眼窝轻度凹陷、皮肤弹性差、尿量减少、尿比重升高，血钠、血钾轻度降低。

营养失调：低于机体需要量（与腹泻导致营养物质吸收障碍，呕吐导致摄入减少有关）：依据患儿腹泻3天，每日排便8-10次，进食后呕吐，体重8kg（11个月儿童正常体重约8.5-10.5kg，患儿体重略低于正常范围）。

体温过高（与肠道细菌感染释放毒素引起机体炎症反应有关）：依据患儿体温波动于38.5-39.2℃，血常规白细胞及中性粒细胞比例升高，粪便培养出致泻性大肠埃希菌。

皮肤完整性受损风险（与粪便中碱性物质刺激肛门周围皮肤，频繁擦拭导致皮肤屏障破坏有关）：依据患儿每日腹泻8-10次，肛门周围皮肤已出现发红，无破损。

舒适度改变（与肠道痉挛引起腹痛、腹胀，发热导致身体不适有关）：依据患儿烦躁易哭闹