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先天性食管憩室护理查房记录

一、病史简介

（一）基本信息

患者张某，男性，4岁，因“反复进食后呕吐、吞咽困难1年余，加重1周”于2025年3月10日入院。患儿系足月顺产，出生时无窒息、缺氧史，新生儿期喂养基本正常。父母非近亲结婚，家族中无类似消化系统疾病史，无遗传病史及传染病史。

（二）现病史

患儿自1岁左右添加固体食物后，开始出现进食后呕吐症状，初期呕吐频率较低，约每月1-2次，呕吐物多为刚进食的食物，不含胆汁，偶有酸臭味。家长起初认为是喂养不当所致，调整喂养方式（如少量多次喂养、进食后竖抱拍背）后，症状无明显改善。随着年龄增长，患儿吞咽困难逐渐显现，表现为进食固体食物时吞咽费力，需多次饮水辅助下咽，进食速度明显慢于同龄儿童。

近1年来，患儿呕吐频率增加至每周2-3次，尤其在进食量较多或进食稍快时更易发生，呕吐物中偶尔可见黏液，有时伴随轻微咳嗽。1周前，患儿进食馒头后突然出现剧烈呕吐，呕吐物量约150ml，含少量食物残渣，随后出现阵发性咳嗽，伴有轻微喘息，无发热、呼吸困难等症状。家长遂带患儿至当地医院就诊，行胸部X线检查提示“食管上段局部扩张，疑似憩室形成”，为进一步诊治转诊至我院，门诊以“先天性食管憩室”收入儿科消化专科病房。

（三）既往史

患儿既往体健，无肺炎、哮喘等呼吸系统疾病史，无心肌炎、先天性心脏病等心血管系统疾病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。按国家免疫规划程序完成预防接种，无疫苗接种不良反应史。

（四）诊疗过程

入院后，为明确诊断，完善相关检查：

食管钡餐造影：于2025年3月11日进行，患儿口服稀钡剂后，在透视下观察显示，食管上段（距门齿约18cm处）可见一囊袋状突起，大小约2.5cm×3.0cm，钡剂进入囊袋后排空缓慢，食管管腔未见明显狭窄，贲门功能正常，未见钡剂反流至胃食管反流现象。诊断为“先天性食管上段憩室”。

胃镜检查：2025年3月12日实施，胃镜下可见食管上段黏膜光滑，在距门齿17-19cm处见一憩室开口，直径约1.2cm，憩室内壁黏膜完整，无充血、水肿及溃疡，钳取少量黏膜组织送检，病理结果提示“食管黏膜组织慢性炎症，未见异型细胞”。

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例45%，淋巴细胞比例52%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围，提示无明显感染及贫血。

肝肾功能：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素8.5μmol/L，尿素氮3.2mmol/L，肌酐35μmol/L，均在儿童正常参考值范围内，表明肝肾功能无异常。

电解质：血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L，无电解质紊乱情况。

结合患儿症状、体征及辅助检查结果，明确诊断为先天性食管上段憩室。鉴于患儿反复呕吐、吞咽困难症状明显，影响营养摄入及生长发育，经外科会诊后，决定于2025年3月15日在全麻下行“食管憩室切除术”。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征

入院时（2025年3月10日）：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。术前1日（2025年3月14日）：体温36.7℃，脉搏95次/分，呼吸21次/分，血压92/58mmHg，血氧饱和度99%，生命体征平稳，无手术禁忌证相关异常。

生长发育评估

患儿年龄4岁，身高98cm（正常参考值4岁男性儿童身高均值为104.1cm，低于均值6.1cm，处于第3百分位以下），体重14kg（正常参考值4岁男性儿童体重均值为16.6kg，低于均值2.6kg，处于第3百分位以下），体型偏瘦，皮下脂肪薄，毛发略显干枯，提示存在轻度营养不良，与长期进食后呕吐、营养摄入不足有关。

消化系统评估

吞咽功能：患儿吞咽固体食物时需多次尝试，吞咽时间延长，偶有吞咽时疼痛表情，进食流质食物无明显困难。进食后30分钟内易出现呕吐，呕吐量约50-150ml/次，呕吐物为胃内容物，无胆汁及血液。

腹部情况：腹部平软，无腹胀、腹痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4-5次/分，无异常肠鸣音。大便正常，每日1次，为黄色软便，无便秘或腹泻。

口腔情况：口腔黏膜完整，无溃疡、疱疹，牙龈无红肿出血，舌苔薄白，口腔无异味，提示口腔卫生状况良好。

呼吸系统评估

患儿入院前1周曾因呕吐出现短暂咳嗽、喘息，入院后经观察，无咳嗽、咳痰、喘息等症状，呼吸平稳，呼吸节律规则，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音