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先天性食管憩室个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男，5岁，籍贯为河南省郑州市，于2025年3月10日因“反复进食后吞咽不畅2年，加重伴呕吐1月”入院，收治于儿科消化科。患儿无药物及食物过敏史，足月顺产，出生时体重3.2kg，无窒息史，生长发育基本符合同龄儿童规律，无手术史、传染病史及家族遗传性疾病史。家长为初中文化水平，均从事个体经营，对疾病认知程度较低，家庭经济状况良好，能承担治疗及护理费用。

（二）主诉

反复进食后吞咽不畅2年，加重伴呕吐1月，近1月体重下降0.5kg。

（三）现病史

2年前家长偶然发现患儿进食固体食物（如米饭、馒头）时，出现吞咽停顿现象，偶伴轻微呛咳，无呕吐、胸痛，当时未重视，未到医院就诊，仅调整为软烂食物喂养，症状稍有缓解。1月前患儿吞咽不畅症状明显加重，进食半流质食物（如粥、面条）时也出现吞咽困难，且进食后30分钟内常出现呕吐，呕吐物为胃内容物及少量黏液，偶带食物残渣，无鲜血或咖啡样物质，呕吐后患儿无明显不适。近1月患儿因进食量减少（每日约300ml），体重从18.5kg降至18kg，精神状态尚可，睡眠正常，大便干结（每3-4天1次），小便量及颜色正常。为进一步诊治，家长带患儿至我院就诊，门诊以“食管憩室（先天性可能）”收入院。

（四）体格检查

入院时体格检查：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸22次/分，血压95/60mmHg，体重18kg（低于5岁男性儿童平均体重18.5kg约2.7%），身高110cm（处于5岁男性儿童正常身高范围105.3-114.5cm内）。神志清楚，精神可，皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。咽部无充血，扁桃体无肿大，颈软无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

（五）辅助检查

胃镜检查（入院前3天，外院）：食管上段距门齿18cm处可见一囊状突起，大小约2.0cm×1.5cm，囊壁光滑，囊腔内见少量淡黄色食物残渣潴留，食管黏膜无充血、糜烂及溃疡；贲门闭合功能良好，胃黏膜光滑，胃壁蠕动正常，十二指肠球部及降部未见异常。

食管钡餐造影（入院第1天，我院）：食管上段（距门齿17-19cm处）见囊状钡剂充盈影，大小约2.1cm×1.6cm，钡剂通过食管上段时略有受阻，憩室与食管腔相通，可见钡剂缓慢进出憩室，食管其余各段管径正常，无狭窄或扩张，胃内钡剂充盈良好，排空正常。

胸部CT检查（入院第1天，我院）：食管上段管壁局部向外突起，形成囊状结构，囊壁薄，囊腔内见低密度影（考虑食物残渣），周围肺组织无受压、炎症及实变，纵隔内未见肿大淋巴结，无胸腔积液及气胸征象。

实验室检查（入院第1天，我院）：

血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比52%，淋巴细胞百分比45%，血红蛋白115g/L（正常范围110-130g/L），血小板计数250×10?/L，各项指标均在正常范围。

生化指标：白蛋白35g/L（正常范围35-50g/L），总蛋白60g/L（正常范围60-80g/L），血糖4.5mmol/L，血清钠138mmol/L，血清钾4.2mmol/L，血清氯102mmol/L，肝肾功能（谷丙转氨酶、谷草转氨酶、肌酐、尿素氮）均正常。

粪便常规+潜血：粪便性状为成形软便，镜下未见红细胞、白细胞及寄生虫卵，潜血试验阴性。

尿常规：尿色淡黄，尿比重1.020，pH值6.5，尿蛋白、尿糖、尿胆红素均阴性，镜下未见异常。

二、护理问题与诊断

依据患儿的病史、体格检查及辅助检查结果，结合护理评估，确定以下护理问题与诊断：

（一）营养失调（低于机体需要量）

与先天性食管憩室导致吞咽不畅、进食量减少及呕吐有关。患儿近1月体重下降0.5kg，每日进食量仅约300ml，低于同龄儿童每日推荐进食量（约1000ml），白蛋白处于正常范围下限（35g/L），存在营养摄入不足的情况。

（二）有窒息的风险

与食管憩室潴留食物残渣，进食时食物反流、呛咳有关。胃镜及钡餐造影显示憩室内有食物残渣潴留，患儿既往有进食呛咳史，进食时若食物残渣反流至气道，易引发窒息。

（三）焦虑（家长）

与患儿病情反复、家长对先天性食管憩室的治疗效果及预后不了解有关。家长因患儿症状持续2年且加重1月，担心保守治疗无效需手术，同时担忧疾病影响患儿生长发育，表现为频繁询问病情、睡眠质量下降。

（四）