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小儿麻疹后肺炎-病例分析

患儿王某，男，2岁6个月，因“发热伴皮疹6天，咳嗽加重3天，气促1天”于2023年10月15日收入某三甲医院儿科病房。患儿系第1胎第1产，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育正常，未接种麻疹疫苗（家长因“担心疫苗副作用”拒绝接种）。既往体健，无反复呼吸道感染史，无食物及药物过敏史。家族中无结核等传染病史，否认近期接触麻疹或肺炎患者（后经流行病学调查，其母回忆患儿10天前曾在社区广场与1名“发热出疹”儿童短暂接触）。

一、病例资料

现病史：患儿于入院前6天无明显诱因出现发热，体温38.5℃，伴流涕、轻咳、双眼发红（结膜充血），无寒战、抽搐。当地诊所按“上呼吸道感染”予小儿氨酚黄那敏颗粒口服，体温波动于37.8-39.2℃。入院前4天，口腔颊黏膜出现白色小点（直径约0.5mm），周围有红晕，家长未重视；当日下午颜面部出现红色斑丘疹，渐波及颈部、躯干，入院前3天皮疹蔓延至四肢（手掌、足底可见），疹间皮肤正常，发热高峰升至39.8℃，咳嗽加重（阵发性连声咳，无犬吠样），偶有痰鸣，无喘息。入院前2天皮疹开始消退（按出疹顺序），遗留浅褐色色素沉着及细小脱屑，但咳嗽持续加重，伴喉中痰响，夜间不能平卧；入院前1天气促明显（呼吸频率约40次/分），口周稍发绀，家长急送就诊。病程中患儿精神渐差，食欲减退（每日奶量约300ml），尿量减少（约4次/日，量少），无呕吐、腹泻，无抽搐、意识障碍。

体格检查：T39.1℃，P145次/分，R42次/分，BP90/55mmHg，SpO?90%（未吸氧）。神清，精神萎靡，急性病容，颜面部、躯干可见散在浅褐色色素沉着，部分脱屑；双侧球结膜充血（+），无水肿；口腔颊黏膜可见2处直径约1mm的白色残留斑（Koplik斑），咽部充血（++）；呼吸急促，可见轻度三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝），双肺听诊呼吸音粗，双下肺可闻及中细湿啰音及少量哮鸣音；心音有力，律齐，未闻及杂音；腹软，肝肋下1.5cm（质软，无压痛），脾未触及；四肢末梢暖，无发绀，神经系统查体无异常。

辅助检查：

-血常规（入院当日）：WBC4.2×10?/L（参考值4-10×10?/L），N38%（参考值40-75%），L52%（参考值20-50%），Hb115g/L（参考值110-160g/L），PLT280×10?/L（参考值125-350×10?/L）；CRP25mg/L（参考值0-10mg/L），PCT0.3ng/ml（参考值＜0.5ng/ml）。

-病毒学检测：麻疹病毒IgM抗体（+），呼吸道合胞病毒（RSV）抗原（+），腺病毒、流感病毒抗原（-）。

-胸部X线（入院当日）：双肺中下野可见斑片状模糊影，右肺为著，部分融合，肺纹理增多、紊乱，未见胸腔积液及肺不张。

-血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO?62mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO?38mmHg（参考值35-45mmHg），BE-2mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭。

-痰培养（入院第2天）：肺炎链球菌（对青霉素敏感，对头孢曲松中介）。

二、诊疗过程

初步诊断：1.麻疹（典型麻疹）；2.麻疹后肺炎（合并RSV及肺炎链球菌感染）；3.Ⅰ型呼吸衰竭。

治疗方案：

1.一般治疗：单间隔离（麻疹为呼吸道传染病），保持室内温度22-24℃、湿度50-60%；鼻导管吸氧（2L/min），维持SpO?≥92%；监测生命体征（每4小时1次）、尿量及精神状态；静脉补液（5%葡萄糖氯化钠注射液50ml/kg/d，分2次输注）纠正脱水（累计损失量约30ml/kg，继续损失量按实际补充），维持电解质平衡。

2.抗病毒治疗：因麻疹病毒无特效抗病毒药物，予干扰素α-2b雾化吸入（100万U/次，bid）抑制病毒复制；针对合并的RSV感染，予帕拉米韦10mg/kg（每日1次，静滴），疗程5天。

3.抗细菌治疗：根据痰培养结果（肺炎链球菌）及药敏，选择阿莫西林克拉维酸钾（80mg/kg/d，分4次静滴），覆盖青霉素敏感及中介菌株；治疗3天后评估：体温峰值降至37.8℃，咳嗽减轻，痰量减少，双肺湿啰音减少，继续原方案。

4.对症支持：

-祛痰：氨溴索15mg/次（bid，静滴），联合生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸1ml雾化（bid），促进排痰。

-平喘：因双肺少量哮鸣音，予布地奈德1mg+特布他林2.5mg雾化（bid），缓解气道痉挛。

-退热：体温＞38.5℃时予对乙酰氨基酚（10mg/kg，口服），避免使用阿司匹林（可能诱发Reye综合征）。

5.营养支持：鼓励经口喂养（予配方奶稀释、米糊等易消化食物），每日能量目标80