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新版病历书写规范

病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。以下是新版病历书写的详细规范：

基本要求

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、篡改或隐瞒事实。这是病历的核心价值所在，是医疗决策的重要依据，也是医疗纠纷处理的关键证据。例如，在记录患者的症状时，要准确描述症状的表现、持续时间、发作频率等，不能主观臆断或夸大其词。

2.格式规范：病历的书写应按照规定的格式进行，包括纸张规格、字体、字号、段落间距等。统一的格式有助于提高病历的可读性和规范性，便于医护人员之间的交流和查阅。不同类型的病历，如门诊病历、住院病历等，都有各自特定的格式要求，必须严格遵守。

3.项目完整：病历中的各项内容应填写完整，不得遗漏重要信息。无论是患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、职业等，还是诊疗过程中的各项检查结果、诊断意见、治疗措施等，都要详细记录。例如，在记录用药情况时，要写明药物的名称、剂量、用法、用药时间等。

4.表述准确：病历中的语言表达应准确、清晰，避免使用模糊、歧义的词汇和语句。对于医学术语的使用要规范，确保医护人员能够准确理解其含义。例如，在描述患者的病情时，要使用准确的医学术语来表达症状和体征，避免使用口语化或随意的表述。

5.书写及时：病历应在规定的时间内完成书写，急诊病历应在接诊后及时书写，住院病历应在患者入院后24小时内完成。及时书写病历可以保证信息的准确性和完整性，避免因时间过长而导致记忆模糊或遗漏重要信息。

6.签名负责：病历书写完成后，书写人员应签署全名，并注明书写日期。签名不仅是对病历内容的认可和负责，也是明确责任的重要方式。在医疗纠纷中，签名可以作为判断责任归属的重要依据。

门（急）诊病历书写规范

1.一般项目：包括患者姓名、性别、年龄、职业、地址、就诊日期等。这些信息是识别患者身份和了解基本情况的重要依据，必须准确填写。

2.主诉：是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。主诉应简明扼要，能够准确反映患者的主要问题。例如，“咳嗽、咳痰3天”“腹痛1小时”等。

3.现病史：是指患者本次疾病的发生、发展、诊疗经过等情况。应详细记录症状的起始时间、特点、变化情况，以及是否进行过治疗、治疗效果如何等。例如，对于咳嗽、咳痰的患者，要记录咳嗽的性质（干咳、湿咳）、咳痰的颜色、量等，是否伴有发热、胸痛等其他症状，是否服用过止咳、祛痰药物等。

4.既往史：是指患者过去的健康状况和曾患过的疾病。包括传染病史、手术史、外伤史、输血史、过敏史等。了解既往史有助于医生全面评估患者的健康状况，判断本次疾病与既往疾病之间的关系。

5.个人史：包括患者的生活习惯、职业环境、婚姻生育等情况。例如，是否吸烟、饮酒，从事何种职业，是否接触过有害物质等。个人史对于某些疾病的诊断和治疗具有重要的参考价值。

6.家族史：是指患者家族中是否有类似疾病的发生情况。对于一些遗传性疾病或具有家族聚集性的疾病，家族史的询问尤为重要。例如，询问患者家族中是否有高血压、糖尿病、肿瘤等疾病的患者。

7.体格检查：应记录重要的阳性体征和有鉴别诊断意义的阴性体征。体格检查是医生了解患者身体状况的重要手段，通过检查可以发现患者的异常体征，为诊断提供重要线索。例如，对于腹痛患者，要检查腹部的压痛、反跳痛、肌紧张等情况。

8.辅助检查：记录患者本次就诊时进行的各种检查结果，如实验室检查、影像学检查等。辅助检查结果可以帮助医生进一步明确诊断，制定治疗方案。例如，血常规、尿常规、心电图、X线等检查结果。

9.诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。诊断应准确、规范，如有初步诊断和确定诊断，应分别记录。对于一时难以明确诊断的患者，可先做出初步诊断，并注明“待查”，待进一步检查后再明确诊断。

10.治疗意见：包括药物治疗、手术治疗、进一步检查等建议。治疗意见应根据患者的病情和诊断结果制定，具有针对性和合理性。例如，对于感冒患者，可给予抗病毒药物治疗，并建议多饮水、注意休息；对于怀疑有肿瘤的患者，可建议进一步进行CT、MRI等检查以明确诊断。

11.医师签名：书写病历的医师应签署全名，以明确责任。

住院病历书写规范

1.入院记录

-一般项目：同门诊病历，还应包括入院时间、记录时间等。入院时间和记录时间的准确记录有助于了解患者的诊疗过程和时间顺序。

-主诉：同门诊病历，要求更加精炼准确。

-现病史：是入院记录的重点内容，应详细描述患者本次疾病的发生、发展