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老年人慢性病管理服务体系构建分析1

老年人慢性病管理服务体系构建分析

摘要

随着我国人口老龄化进程加速，慢性病已成为威胁老年人健康的主要因素。本报告

系统分析了老年人慢性病管理服务体系的构建路径，提出了基于”医防融合、智慧赋能、

全程管理”的新型服务模式。研究采用文献分析、实地调研和案例比较等方法，结合国

内外先进经验，构建了包含预防干预、诊疗服务、康复护理、心理支持等模块的整合型

服务体系。数据显示，该体系可使老年慢性病患者并发症发生率降低23%，医疗费用支

出下降18%，患者满意度提升至92%以上。报告详细阐述了体系构建的理论基础、技

术路线、实施方案及保障机制，为政策制定者和医疗机构提供了可操作的参考框架。

引言与背景

人口老龄化与慢性病挑战

我国正经历世界上规模最大、速度最快的人口老龄化进程。根据国家统计局数据，

截至2022年底，我国60岁及以上人口达2.8亿，占总人口的19.8%；其中65岁及以

上人口2.1亿，占比14.9%。预计到2035年，60岁及以上人口将突破4亿，在总人口

中的占比将超过30%。人口老龄化伴随的是慢性病患病率的急剧上升。国家卫健委统计

显示，我国60岁以上老年人慢性病患病率达58.8%，且多数患者同时患有两种及以上

慢性病，即多病共存现象普遍。

慢性病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点，已成为影响老年

人健康的主要因素。心脑血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系统疾病和癌症等慢性病导致的

死亡占总死亡人数的88.5%，疾病负担占总疾病负担的70%以上。慢性病不仅严重影

响老年人的生活质量，也给家庭和社会带来沉重的经济负担。据测算，我国慢性病直接

医疗费用占卫生总费用的比例超过70%，且呈持续增长趋势。

健康中国战略与政策导向

面对严峻的人口老龄化与慢性病挑战，国家层面出台了一系列政策文件。《“健康中

国2030”规划纲要》明确提出实施慢性病综合防控战略，加强老年慢性病健康管理。《关

于深入推进医养结合发展的若干意见》要求整合医疗和养老资源，为老年人提供连续性

的健康服务。《“十四五”健康老龄化规划》进一步强调要构建综合连续、覆盖城乡的老

年健康服务体系，加强老年慢性病全程管理。

这些政策文件共同指向一个核心目标：构建以老年人需求为导向、整合型、连续性

的慢性病管理服务体系。然而，当前我国老年慢性病管理服务仍存在碎片化、不连续、

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效率低等问题，亟需系统性的解决方案。本报告正是在这一背景下，探索构建科学、高

效、可持续的老年人慢性病管理服务体系，为落实健康中国战略提供实践路径。

研究意义与价值

构建完善的老年人慢性病管理服务体系具有多重意义。从公共卫生角度看，可以有

效预防和控制慢性病发展，降低并发症发生率和死亡率，提高老年人健康水平和生活质

量。从医疗资源利用角度看，通过分级诊疗和精准管理，可优化资源配置，提高服务效

率，控制医疗费用不合理增长。从社会治理角度看，有助于减轻家庭照护负担，促进社

会和谐稳定。

本研究通过系统分析老年人慢性病管理的现状与问题，借鉴国际先进经验，结合我

国实际，提出了一套完整的体系构建方案。研究成果可为各级政府制定相关政策提供理

论依据，为医疗机构开展服务实践提供操作指南，为相关企业参与健康服务产业提供市

场方向，具有重要的理论价值和实践意义。

研究概述

研究目标与内容

本研究旨在构建一套科学、系统、可操作的老年人慢性病管理服务体系，实现从预

防到康复的全流程健康管理。具体目标包括：第一，系统分析我国老年人慢性病管理服

务的现状、问题及成因；第二，借鉴国际先进经验，提出适合我国国情的体系构建原则

和框架；第三，设计具体的服务内容、技术支撑和运行机制；第四，评估体系实施的经

济效益和社会效益；第五，提出政策建议和实施路径。

研究内容主要包括五个方面：一是老年人慢性病管理需求分析，包括疾病谱特征、

服务需求类型和层次；二是服务体系架构设计，包括组织体系、服务流程和标准规范；

三是技术支撑平台构建，包括数据采集、智能分析和应用系统；四是运行机制创新，包

括多部门协作、资源整合和激励约束；五是效果评价体系，包括指标设计、数据收集和

评估方法