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细胞回输知情同意书.docx

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    细胞回输知情同意书

    一、患者基本信息确认

    患者姓名：__________（以下简称“您”）

    性别：__________年龄：__________身份证号：__________

    病历号：__________联系方式：__________

    经治医师：__________职称：__________执业证书编码：__________

    二、当前病情与诊断结论

    根据您的临床症状（具体描述：__________）、实验室检查（如血常规、免疫功能检测结果：__________）、影像学检查（如__________检查提示：__________）及病理诊断（如_________

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