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输卵管结扎术知情同意书.docx

输卵管结扎术知情同意书.docx

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    输卵管结扎术知情同意书

    患者姓名：_________性别：女年龄：____岁病历号：_________住院/门诊号：_________

    联系方式：_________（仅用于术后随访）

    您因（填写具体原因：如“自愿要求实施永久性绝育”“因子宫肌瘤/卵巢癌等疾病需行治疗性绝育”）拟接受输卵管结扎术。为保障您的知情权利，现向您详细说明本手术的相关信息，请您仔细阅读并理解后签署本同意书。

    一、手术目的与原理

    输卵管结扎术是通过手术方式阻断输卵管管腔，使精子与卵子无法结合，从而达到永久性避孕的目的。输卵管是卵子从卵巢进入子宫的通道，也是精卵结合的场所。手术通过切断、结扎

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