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疫苗注射同意书.docx

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    疫苗注射同意书

    受种者姓名：__________性别：__________年龄：__________身份证号：__________

    联系方式：__________（手机/固定电话）

    与受种者关系（监护人填写）：__________监护人姓名：__________监护人身份证号：__________

    根据《中华人民共和国疫苗管理法》《预防接种工作规范》等相关规定，为保障受种者健康权益，现就本次疫苗接种相关事项告知如下，请受种者（或监护人，下同）仔细阅读并充分理解后签署本同意书。

    一、疫苗基本信息

    本次接种疫苗名称：__________（通用名/商品名）

    疫苗类

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