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医院感染控制抗生素使用制度

一、总则

（一）目的与意义

为有效控制医院感染，规范临床抗生素的合理使用，减少细菌耐药性的产生，保障医疗质量和患者安全，特制定本制度。抗生素的滥用不仅会增加患者的经济负担，更可能导致严重的不良后果，包括药物不良反应、二重感染以及多重耐药菌的播散，对医院感染防控构成严峻挑战。本制度旨在通过建立科学、系统的管理机制，引导临床医师遵循循证医学原则，根据患者病情、病原菌种类及药物敏感性试验结果，合理选用抗生素，以期达到最佳治疗效果，同时最大限度降低耐药风险。

（二）制定依据

本制度依据国家相关法律法规、部门规章及行业标准，并结合本院实际情况制定。

（三）适用范围

本制度适用于本院所有临床科室、医技科室以及其他涉及抗生素使用与管理的部门和人员。

（四）基本原则

抗生素使用应遵循“安全、有效、经济、合理”的原则，严格掌握适应症，强调病原学诊断的重要性，推行个体化给药方案。

二、组织管理

（一）管理架构

成立医院抗生素管理工作组，由相关院领导牵头，医务、感控、药学、检验、护理等部门负责人及临床专家组成。该工作组负责全院抗生素使用的监督、指导、培训及制度修订等工作。

（二）职责分工

1.医务部门：负责组织协调，将抗生素合理使用纳入医疗质量考核体系，监督制度落实。

2.医院感染管理部门：负责开展医院感染监测，分析耐药菌流行趋势，提供感染控制专业指导，参与抗生素使用相关的医院感染暴发事件的调查与处理。

3.药学部门：负责抗生素的采购、储存、调剂管理，提供药学咨询服务，开展处方点评，定期发布抗生素临床应用信息，组织相关培训，参与制定和更新本院抗生素处方集与临床应用指导原则。

4.检验部门：负责规范开展病原学检验和药敏试验，提高检测质量和效率，及时准确出具报告，为临床合理用药提供依据，并定期向管理工作组报告细菌耐药监测数据。

5.临床科室：各科室主任为本科室抗生素合理使用第一责任人，负责组织本科室人员学习并执行本制度，指定专人负责本科室抗生素使用情况的日常监测与数据上报，结合本科室特点制定具体实施细则。

三、抗菌药物临床应用管理

（一）分级管理

根据抗生素的安全性、疗效、细菌耐药性和价格等因素，将抗生素分为不同管理级别，明确各级医师处方权限。临床医师应在授权范围内开具抗生素处方。

（二）预防用药管理

1.严格掌握预防性使用抗生素的适应症和疗程，主要用于围手术期、某些高危人群的特定感染预防。

2.手术预防用药应根据手术类型、切口类别、手术持续时间、感染风险等因素选择合适的药物、剂量、给药途径和给药时机，并严格控制术后用药时间。

（三）治疗用药管理

1.诊断与评估：临床医师在使用抗生素前，应尽可能明确感染诊断，对怀疑细菌感染的患者，应及时进行病原学检查和药敏试验。

2.经验性治疗：在未获得病原学结果前，可根据患者的临床表现、感染部位、流行病学资料等进行经验性用药，但需密切观察疗效，一旦获得病原学结果，应结合药敏试验结果调整用药方案。

3.目标性治疗：根据病原学检查和药敏试验结果，选择敏感的抗生素进行目标性治疗，是优化治疗效果、减少耐药的关键。

4.用法用量与疗程：应根据药物的抗菌谱、药代动力学特点、患者的生理病理状况（如肝肾功能）等因素，制定个体化的给药方案，包括剂量、给药途径、给药间隔和疗程。疗程应足够以彻底清除感染灶，防止复发，但避免过长疗程导致耐药菌产生和药物不良反应增加。

5.联合用药：严格掌握联合用药指征，联合用药应具有协同或相加抗菌作用，或用于治疗混合感染、严重感染等情况。

（四）特殊使用级抗菌药物管理

特殊使用级抗菌药物应严格控制使用，需经具有相应处方权限的医师会诊同意后，由指定医师开具处方。使用过程中应加强监测，并做好记录。

（五）病原学检查与耐药性监测

1.对中重度感染患者、使用广谱抗生素疗效不佳者、疑似耐药菌感染者等，应积极开展病原学检查和药敏试验，提高送检率和标本合格率。

2.检验科定期汇总、分析本院细菌耐药监测数据，并向临床科室和管理工作组反馈，为抗生素选择和管理提供依据。

（六）处方点评与干预

药学部门定期组织对抗生素处方、医嘱进行点评，重点关注适应症、用药选择、剂量、疗程、联合用药等方面。对不合理使用情况进行通报，并与科室和个人绩效考核挂钩，督促整改。

四、监督管理与持续改进

（一）日常监督

各相关部门应按照职责分工，加强对临床抗生素使用情况的日常监督检查，及时发现和纠正不合理用药行为。

（二）定期评估

抗生素管理工作组定期对全院抗生素使用情况、细菌耐药趋势、制度执行效果等进行评估分析，形成报告，为持续改进提供依据。

（三）培训与教育

定期组织全院医务人员进行抗生素合理使用及医院感染控制相关知识的培训与考核，提高其专业素养和执行意识。

（四）奖