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黄河财产保险股份有限公司

团体门急诊补充医疗保险（2021版）条款

（注册号：C00023132512021052774622）

总则

第一条本保险合同由保险条款、投保单、保险单、保险凭证以及批单等组成。凡涉及本保险合同的约定，均应采用书面形式。

第二条被保险人应为75周岁（含）以下，身体健康、能正常工作或正常生活，且享有社会基本医疗保险或公费医疗保障的在职人员及其他符合保险人承保条件的自然人。

第三条投保人应为对被保险人有保险利益的政府部门、企业、事业单位和社会团体，其投保的人数必须占约定承保团体人员的75%以上，且投保人数不低于3人。

第四条除另有约定外，本保险合同的门急诊补充医疗保险金的受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条在本保险合同保险期间内，保险人按照下述约定承担保险责任：

（一）在保险期间内，被保险人遭受意外伤害或自本保险合同生效之日起15天（或保险单对等待期另有约定的从其约定，但最长不超过180天）后（续保者不适用等待期）罹患疾病，在保险人认可的医疗机构进行门诊或急诊治疗，保险人对其实际支出的、属于保险单签发地社会基本医疗保险或公费医疗制度规定报销范围内的合理且必要的各项医疗费用，在被保险人已按社会基本医疗保险或公费医疗有关规定取得医疗费用补偿后，保险人就上述费用余额按照投保时双方约定的给付范围、免赔额及给付比例给付门急诊医疗保险金。每一被保险人在一天24小时内（0时到24时）在同一科室进行的所有门急诊治疗合计为一次。

（二）在保险期间内，保险人所负给付门急诊补充医疗保险金的责任以本保险合同中列明的门急诊补充医疗保险金额为限。被保险人一次或多次因意外伤害事故或疾病进行门诊急诊治疗，保险人均按上述规定向被保险人给付门急诊医疗保险金，但单次或累计给付金额以不超过该被保险人的保险金额为限。对被保险人单次或累计给付金额达到其门急诊补充医疗保险金额时，本保险合同对该被保险人的保险责任终止。

（三）被保险人在保险期间内治疗，到保险期间届满仍未结束的，保险人继续承担门急诊补充医疗保险责任至治疗结束，但最长不超过保险期间届满之日起第15日（含15日）。

（四）本保险合同为费用补偿型保险合同，适用费用补偿原则。若被保险人除社会基本医疗保险或公费医疗及本保险合同外还持有其他保险计划（包括工作单位、保险人在内的任何商业保险机构等）并已经从上述保险计划或其他途径获得医疗费用补偿，保险人以门急诊补充医疗保险金额为限，对被保险人获得报销或补偿后的医疗费用的余额按照本保险合同约定给付门急诊补充医疗保险金。

责任免除

第六条因下列原因之一，直接或间接造成被保险人发生治疗或支出费用的，保险人不承担给付保险金责任：

（一）投保人的故意行为；

（二）被保险人自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

（三）被保险人首次投保前已有的残疾、未告知的既往症；

（四）被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

（五）因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

（六）被保险人未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

（七）被保险人进行矫形、整容、美容或修复、外科整形手术、变性手术、预防性手术（如预防性阑尾切除）、视力矫正手术，安装、购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、配镜、假眼、假牙等）的费用；

（八）非因意外伤害而进行的牙科治疗或手术以及任何原因导致的牙齿修复或整形；

（九）被保险人怀孕、流产、堕胎、分娩（含剖腹产）、避孕、节育绝育手术、治疗不孕不育症、人工受孕，或由前述情形导致的并发症；

（十）被保险人进行一般健康检查、疗养、康复治疗、心理咨询或治疗，或进行以捐献身体器官为目的的医疗行为；

（十一）被保险人进行潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动或参加职业或半职业体育运动；

（十二）被保险人先天性畸形、变形和染色体异常（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）；

（十三）被保险人患性传播疾病、精神和行为障碍（以世界卫生组织颁布的《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD－10）》为准）、艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV阳性）；

（十四）被保险人患职业病；

（十五）恐怖袭击，任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

（十六）医疗事故；

（十七）当地社会基本医疗保险管理机构规定的不予支付的项目和费用。

第七条被保险人在下列期间遭受伤害或罹患疾病导致发生治疗或支出费用的，保险人也不承担给付保险金责任：

（一）被保险人精神失常或精神错乱期间，但因此被依法界定为无民事行为能力而自杀的除外；

（二）战争、军事行动、暴动或武装叛乱期间；