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肾移植排斥反应护理查房记录

一、疾病介绍

肾移植排斥反应是肾移植术后常见的并发症，是机体免疫系统识别并攻击移植肾的免疫应答过程。根据发生时间和免疫机制的不同，可分为超急性排斥反应、急性排斥反应和慢性排斥反应三种类型。

超急性排斥反应多发生在移植肾血液循环恢复后数分钟至数小时内，极少数可发生在术后24～48小时内。其发生主要是由于受者体内预先存在抗供者组织相容性抗原的抗体，这些抗体与供者移植物血管内皮细胞表面的抗原结合，激活补体系统，引起血管内凝血和血栓形成，导致移植肾迅速缺血、坏死，功能丧失。超急性排斥反应一旦发生，目前尚无有效的治疗方法，只能切除移植肾。

急性排斥反应是肾移植术后最常见的排斥反应类型，多发生在术后1周至3个月内，少数也可发生在术后数月甚至数年。主要由细胞免疫和体液免疫共同介导。细胞免疫中，T淋巴细胞被激活后增殖、分化为细胞毒性T细胞，直接攻击移植肾的实质细胞；体液免疫中，B淋巴细胞产生抗体，与移植肾组织中的抗原结合，引发免疫反应，导致移植肾实质损伤、间质水肿、炎性细胞浸润等病理改变。患者可出现尿量减少、体重增加、血压升高、移植肾区胀痛、乏力、食欲减退等症状，实验室检查可见血肌酐、尿素氮升高。及时诊断并给予有效的免疫抑制治疗，多数急性排斥反应可得到逆转。

慢性排斥反应通常发生在肾移植术后数月至数年，是影响移植肾长期存活的主要因素。其发生机制复杂，涉及免疫和非免疫等多种因素。免疫因素包括慢性抗体介导的排斥反应、细胞免疫持续损伤等；非免疫因素包括高血压、高血脂、糖尿病、病毒感染、药物毒性等。慢性排斥反应的病理改变主要为移植肾间质纤维化、肾小球硬化、血管内膜增生和管腔狭窄，最终导致移植肾功能逐渐减退，出现蛋白尿、高血压、肾功能不全等症状，进展缓慢，治疗效果较差，最终可能需要再次进行肾移植或长期透析治疗。

二、病史简介

患者张某，男性，48岁，因“慢性肾小球肾炎致尿毒症期，肾移植术后3个月，尿量减少3天”于2025年8月15日入院。

患者既往有慢性肾小球肾炎病史10年，病情逐渐进展，2025年5月10日在我院行同种异体肾移植手术，手术过程顺利，供肾来源为脑死亡捐献者。术后给予他克莫司、霉酚酸酯、泼尼松三联免疫抑制治疗，术后恢复良好，出院时血肌酐135μmol/L，尿素氮7.2mmol/L，尿量维持在2000-2500ml/d。

3天前患者无明显诱因出现尿量减少，由原来的2000ml/d左右减少至800-1000ml/d，伴乏力、食欲减退，无发热、咳嗽、咳痰，无尿频、尿急、尿痛，无移植肾区剧烈疼痛。为进一步诊治来我院就诊，门诊查血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L；血生化：肌酐280μmol/L，尿素氮18.5mmol/L，钾5.2mmol/L，钠135mmol/L；尿常规：蛋白（+），红细胞（+）。门诊以“肾移植术后急性排斥反应”收入院。

患者自发病以来，精神状态尚可，睡眠质量稍差，食欲减退，大便正常，体重较前增加1.5kg。既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史。

三、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压145/90mmHg，较术后稳定期血压（120/80mmHg左右）有所升高。

症状与体征：患者主诉乏力、食欲减退，无恶心、呕吐；移植肾区轻度胀痛，触诊移植肾质地较前变硬，大小与之前相比无明显变化；皮肤黏膜无黄染、出血点，眼睑轻度水肿，双下肢无明显水肿。

实验室检查：

血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白120g/L，血小板230×10?/L，各项指标基本在正常范围内，提示目前无明显感染迹象。

血生化：肌酐280μmol/L（参考值57-97μmol/L），较出院时明显升高；尿素氮18.5mmol/L（参考值3.2-7.1mmol/L），高于正常；钾5.2mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），处于正常高限；钠135mmol/L（参考值136-145mmol/L），稍低于正常。

尿常规：蛋白（+），红细胞（+），提示移植肾肾小球滤过功能受损。

移植肾超声：移植肾血流较前减少，阻力指数0.75（正常＜0.7），提示移植肾血流灌注下降。

免疫抑制剂血药浓度：他克莫司血药浓度5.2ng/ml（治疗窗5-10ng/ml），处于治疗窗下限；霉酚酸酯血药浓度2.5μg/ml（治疗窗1.5-3.5μg/ml），在正常范围内。

（二）心理评估

患者得知出现排斥反应后，表现出明显的焦虑和担忧，担心移植肾失去功能，害怕再次进行透析或