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护理文书书写规范(3篇)

护理文书书写规范一

护理文书是护理人员在医疗护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，它不仅是临床护理工作的重要组成部分，也是医疗纠纷处理、医保审核、教学科研等的重要依据。以下将从一般护理记录、体温单、手术护理记录等方面详细阐述护理文书的书写规范。

一般护理记录

一般护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录。

1.记录内容

患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等，确保信息准确无误，避免混淆。

生命体征：详细记录体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征的测量值及测量时间。体温一般每日测量1-2次，发热患者根据病情增加测量次数。脉搏和呼吸测量应同时进行，测量时间不少于30秒。血压测量应注意测量部位、袖带宽度等因素对测量结果的影响。

病情观察：密切观察患者的症状、体征变化，如意识状态、瞳孔大小及对光反射、皮肤黏膜情况、疼痛程度等。对于意识障碍患者，应使用格拉斯哥昏迷评分法（GCS）进行评估，并记录评分结果。对于疼痛患者，应使用疼痛评估工具（如数字评分法、视觉模拟评分法等）评估疼痛程度，并记录疼痛的部位、性质、持续时间等。

护理措施及效果：记录针对患者病情所采取的护理措施，如给药、吸氧、吸痰、导尿、伤口护理等。同时，记录护理措施的执行时间及效果。例如，给予患者某药物后，应观察患者的反应，如症状是否缓解、有无不良反应等，并记录下来。

饮食及排泄情况：记录患者的饮食种类、摄入量，以及大小便的次数、量、性状等。对于留置导尿患者，应记录尿液的颜色、量、有无沉淀物等。对于便秘患者，应记录采取的通便措施及效果。

心理状态：关注患者的心理状态，记录患者的情绪变化、心理需求及采取的心理护理措施。对于焦虑、抑郁等情绪明显的患者，应及时与医生沟通，必要时请心理医生会诊。

2.记录要求

客观真实：护理记录应如实反映患者的病情和护理过程，不得主观臆断或虚构内容。记录的数据应准确无误，如有错误应及时更正，并签名注明更正时间。

及时准确：护理记录应在护理措施实施后及时记录，不得拖延。记录时间应精确到分钟，确保记录的及时性和准确性。

完整连贯：护理记录应内容完整，各项内容之间应具有连贯性。记录应按照时间顺序进行，不得遗漏重要信息。

语言规范：护理记录应使用规范的医学术语和文字，语句通顺，表达清晰。避免使用模糊、含糊不清的词汇，如“可能”“大概”等。

签名清晰：护理记录应由执行护理措施的护士签名，签名应清晰可辨，不得代签。

体温单

体温单是记录患者体温、脉搏、呼吸及其他相关内容的表格，是护理文书的重要组成部分。

1.眉栏填写

用蓝黑墨水或碳素墨水填写患者的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号等项目，填写应准确无误。

入院日期应填写年、月、日，如2024年5月10日。

2.体温、脉搏、呼吸绘制

体温绘制：体温用蓝笔绘制，口温以“●”表示，腋温以“×”表示，肛温以“○”表示。相邻两次体温用蓝线相连。发热患者体温骤升或骤降时，应在体温单上以红虚线连接前后两次体温，并在红虚线上注明“骤升”或“骤降”。

脉搏绘制：脉搏用红笔绘制，以“●”表示。相邻两次脉搏用红线相连。当体温与脉搏重叠时，先绘制体温符号，再在其外以红圈表示脉搏。

呼吸绘制：呼吸用蓝笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数之间不连线。

3.底栏填写

大便次数：记录患者24小时内的大便次数。未解大便以“0”表示，灌肠后大便以“E”表示，如灌肠后大便1次记为“1/E”，自行排便1次，灌肠后又排便2次，记为“12/E”。

出入量：记录患者24小时内的摄入量和排出量。摄入量包括饮水量、食物含水量、输液量等，排出量包括尿量、粪便量、呕吐量、引流量等。出入量应准确记录，每日总结一次，并填写在相应的栏内。

体重：每周测量体重1次，用阿拉伯数字记录，单位为千克（kg）。新入院患者应在入院当日测量体重并记录。

血压：按医嘱测量血压并记录，单位为毫米汞柱（mmHg）。一般每日测量1-2次，必要时增加测量次数。

手术护理记录

手术护理记录是指巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记录。

1.记录内容

患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号、手术名称、手术日期等。

手术开始及结束时间：准确记录手术开始和结束的时间，精确到分钟。

术中护理情况：记录患者在手术中的体位、皮肤情况、输液输血情况、用药情况等。对于特殊体位的患者，应记录体位安置的方法及注意事项。对于输血患者，应记录输血的种类、量、输血时间及有无输血反应等。

器械、敷料清点情况：巡回护士应在手术开始前、关闭体腔前、关闭体腔后及手术结束后分别清点器械、敷料的数量，并记录清点结果。清点过程中如发现器械、敷料数量不符，应及时查找