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门诊质量与安全管理委员会工作制度

门诊质量与安全管理委员会是医院质量管理体系的核心组织之一，负责统筹协调门诊医疗质量与安全管理工作，推动门诊服务规范化、标准化、精细化发展。为明确职责边界、规范工作流程、提升管理效能，结合国家卫生健康行业相关规范及医院实际情况，制定本工作制度。

一、组织架构与职责分工

委员会由院长或分管医疗的副院长担任主任委员，成员包括门诊部主任、医务科科长、护理部主任、质控科科长、药学部主任、检验科主任、放射科主任、门诊部各临床科室主任（含急诊科、专科门诊）、门诊护理单元护士长及患者代表（2-3名，由医院医患关系办公室推荐产生）。委员会设秘书1名，由质控科指定专人担任，负责日常联络、会议组织、资料整理及工作督办。

主任委员全面负责委员会工作，主持召开全体会议，审定重大质量安全事项；副主任委员协助主任委员开展工作，重点督导分管领域质量改进项目；委员需履行“双重职责”，既作为委员会成员参与整体决策，又作为本科室质量安全第一责任人，落实委员会决议并反馈科室执行情况；患者代表负责收集门诊患者真实体验，参与服务流程优化讨论，发挥医患沟通桥梁作用。

二、工作运行机制

（一）会议制度

1.常规会议：每季度召开1次全体会议，遇特殊情况（如重大医疗安全事件、上级政策调整、质量指标异常波动）可临时召开。会议前10个工作日，秘书需收集各成员单位提交的质量安全分析报告、问题清单及改进建议，汇总形成会议议题，经主任委员审定后提前3个工作日发送全体成员。

2.会议内容：包括但不限于审议门诊质量安全年度计划及阶段性目标、分析上一季度门诊质量安全指标完成情况（含门诊诊断符合率、处方合格率、检查报告30分钟内出具率、患者平均候诊时间、门诊病历书写规范率、药物不良反应报告及时率等核心指标）、讨论重大医疗安全隐患整改方案、评审科室提交的质量改进项目、研究患者投诉集中问题的系统性解决方案。

3.会议要求：参会人员需提前熟悉会议材料，重点针对分管领域问题提出具体改进措施；会议需形成决议事项清单，明确责任科室、完成时限及验收标准；会议记录由秘书整理后，经主任委员签字确认，3个工作日内印发各成员单位并归档保存。

（二）日常工作机制

1.数据监测与反馈：质控科作为委员会日常办事机构，负责整合门诊电子病历系统、LIS（实验室信息系统）、PACS（医学影像存档与通信系统）、门诊叫号系统等多源数据，每月生成《门诊质量安全监测简报》，内容涵盖核心指标趋势分析、科室排名、异常值预警（如某科室连续2周门诊处方合格率低于90%）及典型案例（如因检查单标注不清导致患者重复检查事件）。简报经委员会副主任委员审核后，通过医院OA系统推送至各科室，并在门诊大厅电子屏公示关键服务指标（如当日平均候诊时间、检查报告超时率），接受患者监督。

2.跨部门协作：针对涉及多科室的质量安全问题（如患者就诊路径不畅、多学科联合门诊协调不足），由委员会指定牵头科室，组织相关科室召开专题协调会，明确职责分工与时间节点。例如，针对“检验报告打印排队时间过长”问题，可联合门诊部、检验科、信息科制定解决方案（如增加自助打印机、优化报告推送至手机端流程、增设导诊人员引导），并由质控科跟踪整改进度。

3.不良事件管理：建立门诊医疗安全不良事件“非惩罚性报告”制度，鼓励医护人员通过医院内网“不良事件上报系统”实时提交事件信息（包括事件经过、原因分析、改进建议）。委员会每月组织安全管理员（由各科室质控员兼任）对上报事件进行分类统计（按类型分为用药错误、检查漏项、跌倒坠床、沟通不畅等），对Ⅲ级（未造成后果）及以上事件（造成患者暂时损害或永久损害）启动根本原因分析（RCA），形成《不良事件分析报告》，提出系统性改进措施并跟踪落实。

三、质量与安全管理重点任务

（一）制度建设与落实

1.动态完善制度体系：委员会每年对门诊核心制度（首诊负责制、三级医师查房制度、会诊制度、危急值报告制度、病历书写规范等）进行适用性评估，结合国家必威体育精装版规范（如《医疗质量安全核心制度要点》）及医院运行实际，修订或新增相关制度。例如，针对互联网医院复诊患者增多的情况，需补充《门诊互联网诊疗质量安全管理制度》，明确线上问诊范围、电子处方审核流程及紧急情况处置规范。

2.强化制度执行监督：通过“线上+线下”方式开展制度落实检查。线上依托信息系统进行自动核查（如系统自动提醒超72小时未完成的门诊病历）；线下由门诊部、质控科组成联合检查组，每月随机抽查门诊诊室、治疗室、检查科室，重点检查首诊医生是否规范询问病史、危急值是否及时登记并通知患者、门诊手术（如小针刀治疗）是否严格执行术前评估及知情同意。检查结果与科室绩效考核直接挂钩，对连续2次检查不合格的科室，由委员会主任委员