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医学环境案例枢纽教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为一名从事临床护理带教15年的护理教育者，我始终记得第一次带教时的场景：三个护理专业的学生围在一位慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性加重期患者床旁，翻着教科书却连基础生命体征的异常都识别不全——血氧饱和度85%的患者正喘得说不成整句话，他们却在争论“低流量吸氧到底是1L还是2L/分钟”。那一刻我意识到，传统填鸭式教学与临床实践的鸿沟，远不是几堂理论课能填补的。

这些年，随着医学模式向“以患者为中心”转变，临床护理对综合能力的要求已从“执行操作”升级为“系统评估-精准干预-动态反馈”。而“医学环境案例枢纽教学”正是我们团队在实践中探索出的破局之道——以真实病例为核心，串联护理评估、诊断、干预、教育全流程，让学生在“沉浸式”学习中构建临床思维网络。今天，我将以去年带教的一例COPD急性加重期患者为例，展开这堂教学课件的分享。

02病例介绍

病例介绍2023年3月，我在呼吸内科带教时，收治了68岁的张大爷。他是我的“老熟人”了——近5年因COPD急性加重住院4次，这次由女儿搀扶着走进病房时，我一眼就注意到他的异常：上身前倾呈“三凹征”，鼻翼煽动明显，说话只能说2-3个字就必须停顿喘气。

主诉：反复咳嗽、咳痰10年，活动后气促5年，加重伴夜间不能平卧3天。

现病史：3天前因受凉后咳嗽加重，咳黄色黏痰，不易咳出，活动耐力明显下降（日常如厕需中途休息），夜间平卧时气促加剧，需高枕卧位。自服“阿莫西林”无效，遂来院。

既往史：吸烟史40年（20支/日），已戒3年；高血压病史8年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg左右）；否认糖尿病、冠心病史。

查体：T37.8℃，P112次/分，R28次/分，BP145/90mmHg，SpO?（未吸氧）86%；桶状胸，语颤减弱，双肺叩诊过清音，双肺底可闻及细湿啰音及散在哮鸣音；颈静脉无怒张，双下肢无水肿；意识清楚，焦虑貌，皮肤湿冷。

病例介绍辅助检查：血常规示白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞82%；C反应蛋白35mg/L；动脉血气分析（鼻导管吸氧2L/min）：pH7.35，PaO?58mmHg，PaCO?52mmHg，HCO??28mmol/L；胸部CT提示双肺透亮度增高，双下肺可见斑片状高密度影；肺功能提示FEV1/FVC58%，FEV1占预计值45%（GOLD分级Ⅲ级）。

当我带着学生们站在张大爷床前时，他攥着女儿的手说：“闺女，我是不是快不行了？”这句话像一根针，扎进了每个学生的心里——这不再是教科书上的“病例摘要”，而是一个真实的、恐惧着、痛苦着的人。

03护理评估

护理评估面对张大爷，护理评估不能只盯着“病”，更要看到“人”。我们团队带着学生从“生理-心理-社会”三维度展开，过程中我反复强调：“评估不是填表格，是用你的眼睛看、耳朵听、手去触摸，再把所有信息串成一条线。”

生理评估呼吸功能：首要关注。张大爷呼吸频率28次/分（正常12-20次），节律浅快；辅助呼吸肌参与（斜角肌、胸锁乳突肌收缩明显）；痰液性状为黄色黏痰，量约30ml/日，咳嗽时面色涨红，咳后需静坐1-2分钟缓解；氧疗下SpO?仅维持90%（目标应≥92%），血气提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO?＜60mmHg，PaCO?＞50mmHg）。

循环功能：心率112次/分（代偿性增快），血压145/90mmHg（应激状态），未闻及心脏杂音，双下肢无水肿（暂未出现右心衰竭）。

营养状况：身高170cm，体重58kg（BMI20.1），近期3个月体重下降3kg（因气促影响进食）；血清白蛋白34g/L（轻度营养不良）。

活动耐力：MRC呼吸困难量表评分为4级（“穿衣、脱衣也感到呼吸困难”），日常活动（如洗漱）后SpO?下降至85%。

心理评估张大爷反复询问“会不会抢救”“是不是要插管”，女儿说他近3天夜间频繁惊醒，自述“梦见自己被闷死”；交谈中他多次提到“拖累孩子”，自责情绪明显；对雾化治疗有抵触（上次住院雾化后出现恶心，认为“药物伤胃”）。

社会支持女儿是主要照顾者，职业为社区护士（有一定医学知识），但对COPD急性加重的诱因、家庭氧疗规范了解不足；家庭居住环境为老旧小区，无电梯（日常上下楼是张大爷的“大难题”）；经济来源为退休工资，医疗费用自付比例约30%（可负担）。

评估结束时，我问学生：“这些信息里，哪个是最紧急的？”有人说“低氧血症”，有人说“痰液阻塞”，我点头：“没错，但别忘了，张大爷的恐惧本身就会加重呼吸负担——评估的终点，是找到‘人’与‘病’的交点。”

04护理诊断

护理诊断基于NANDA护理诊断标准，结合评估结果，我们列出了优