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医院病历书写规范检查标准

一、引言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量、医疗安全管理的核心载体，亦是医学教学、科研及法律事务的重要依据。为持续提升我院病历书写质量，确保医疗文书的规范性、完整性、真实性与及时性，特制定本检查标准。本标准旨在为临床医师提供清晰的书写指引，为病历质量管理部门提供客观、统一的检查依据，从而推动整体医疗服务水平的提升。

二、病历书写基本要求与检查要点

（一）真实性与客观性

病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗经过及各项检查结果。检查时应重点关注：

*主诉、现病史、体格检查等内容是否与患者实际情况相符，有无虚构、夸大或遗漏。

*各项检查报告、医嘱执行记录是否真实、准确，与实际操作是否一致。

*对病情变化、诊疗措施的记录是否客观，避免主观臆断或未经证实的推测。

（二）完整性与规范性

病历各项记录应当项目完整，格式规范，字迹清晰（或打印清晰），语句通顺，标点正确。检查时应重点关注：

*病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等主要文书是否齐全，无缺项。

*各项记录的书写格式、栏目填写是否符合《病历书写基本规范》及我院补充规定。

*术语使用是否规范，避免使用非医学术语、方言或含糊不清的表述。

*签名是否完整、清晰，各级医师职责是否明确。

（三）及时性与时效性

病历记录应在规定时限内完成，确保医疗行为的可追溯性。检查时应重点关注：

*入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录的完成时限。

*首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后首次病程记录等的完成时限。

*抢救记录、有创诊疗操作记录等特殊记录的及时性。

（四）逻辑性与关联性

病历记录内容应条理清晰，论证充分，各项医学资料之间相互关联，形成完整的诊疗思维链条。检查时应重点关注：

*主诉与现病史、体格检查、辅助检查结果是否相互支持，逻辑一致。

*诊断依据是否充分，鉴别诊断是否合理，诊疗计划是否具有针对性。

*病程记录中对病情变化的分析、处理措施的选择及效果评价是否具有逻辑性。

三、主要病历文书书写规范检查细则

（一）入院记录

1.一般项目：姓名、性别、年龄、民族、婚姻、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等填写是否完整、准确。

2.主诉：是否简明扼要，能高度概括主要症状/体征及其持续时间，一般不超过20个字。是否体现疾病的急缓与主要痛苦。

3.现病史：是否详细记录疾病的发生、发展、演变过程，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及用药情况，特别是特殊药物）、一般情况（精神、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）。与主诉相关的阴性症状亦应记录。

4.既往史：平素健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等是否按顺序详细记录，有无重要遗漏。

5.个人史、婚育史、月经史、家族史：记录是否规范、完整，有无与疾病相关的重要信息遗漏。女性患者的月经史、婚育史尤为重要。

（二）病程记录

1.首次病程记录：是否在患者入院后8小时内完成。内容是否包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等核心要素。诊断依据是否充分，鉴别诊断是否有针对性，诊疗计划是否具体可行。

2.日常病程记录：是否根据病情变化及时记录，病危患者至少每1天记录1次，病重患者至少每2天记录1次，病情稳定患者至少每3天记录1次。记录内容应包括患者当前情况、检查结果分析、上级医师指示执行情况、诊疗措施调整及理由、向患者及家属告知的重要事项等。

3.上级医师查房记录：是否及时完成，内容是否包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房意见（对病情的分析、诊断的修正或肯定、治疗方案的调整及依据）。

4.其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、有创诊疗操作记录、出院前小结等，均需检查其规范性、完整性及时效性。

（三）手术相关记录

1.术前小结与术前讨论：术前小结是否在术前24小时内完成，内容是否完整。术前讨论是否包括手术指征、手术方式、可能出现的风险及应对措施、术中术后注意事项等。

2.手术记录：是否由手术者或第一助手在术后24小时内完成。内容是否包括手术名称、时间、地点、参加人员、麻醉方式、手术经过（步骤清晰、关键操作描述准确）、术中所见、标本处理、术中出血及输血、输液情况、术后诊断等。

3.麻醉记录：是否规范记录麻醉诱导、维持、复苏全过程，以及患者生命体征变化、麻醉用药、液体出入量等。

（四）出院（死亡）记录

1.出院记录：是否在患者出院后24小时内完成。内容