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腰痛门诊病历

患者基本信息

姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

反复腰痛[X]年，加重[X]天。

现病史

患者于[具体时间]前无明显诱因出现腰痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，尚可忍受，未向他处放射，不伴有下肢麻木、无力、疼痛等症状。疼痛以久坐、久站及弯腰活动后明显，休息后可缓解。患者未予重视，未进行系统诊治。此后腰痛症状时轻时重，反复发作。

[具体时间]前，患者因搬抬重物后腰痛症状突然加重，疼痛较前剧烈，为刺痛感，难以忍受，活动明显受限，不能久站、久坐，平卧时疼痛稍有减轻，但翻身困难。伴有右下肢放射性疼痛，疼痛沿右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧放射至足背，伴有右下肢麻木感，行走约[X]米即感下肢乏力，需停下休息片刻方能继续行走。无间歇性跛行，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腰痛待查”收入我科。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。预防接种史随社会进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。工作环境以久坐为主，平时缺乏体育锻炼。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子[X]女，子女均体健。

家族史

家族中无类似疾病史，无遗传性疾病及传染性疾病史。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，腰椎棘突及棘突旁右侧压痛明显，以L4-L5、L5-S1间隙为著，伴有右侧臀部、大腿后侧、小腿外侧及足背放射性疼痛，直腿抬高试验右侧30°阳性，加强试验阳性，左侧70°阴性。双下肢肌力、肌张力正常，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退，双侧膝腱反射、跟腱反射正常引出，病理反射未引出。双下肢无水肿，足背动脉搏动良好。

专科检查

-腰椎活动度：前屈30°，后伸10°，左侧弯20°，右侧弯10°，旋转10°。

-梨状肌紧张试验阴性。

-“4”字试验阴性。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。尿常规、大便常规未见异常。凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂均正常。血沉15mm/h，C反应蛋白8mg/L。

-影像学检查：腰椎正侧位X线片：腰椎生理曲度变直，L4-L5、L5-S1椎间隙变窄，椎体边缘可见骨质增生。腰椎CT平扫：L4-L5、L5-S1椎间盘向后方突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，右侧侧隐窝狭窄。腰椎MRI检查：L4-L5、L5-S1椎间盘T2WI信号减低，呈弧形向后突出，压迫硬膜囊及右侧神经根，脊髓圆锥及马尾神经未见明显异常信号。

初步诊断

1.腰椎间盘突出症（L4-L5、L5-S1）

2.腰椎骨质增生

诊断依据

1.患者有反复腰痛病史，近期因搬抬重物后腰痛加重，伴有右下肢放射性疼痛、麻木。

2.体格检查：腰椎棘突及棘突旁右侧压痛明显，直腿抬高试验右侧30°阳性，加强试验阳性，右侧小腿外侧及足背皮肤感觉减退。

3.影像学检查：腰椎CT及MRI提示L4-L5、L5-S1椎间盘突出，压迫硬膜囊及右侧神经根。

鉴别诊断

1.腰椎管狭窄症：患者