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肾上腺髓质腺瘤个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为公司职员。因“阵发性头痛、心悸伴血压升高3个月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者3个月前无明显诱因出现阵发性头痛，以双侧颞部为主，呈胀痛，伴心悸、出汗，每次发作持续5-10分钟，发作时自测血压约160-180/90-110mmHg，休息后症状可缓解，未予系统诊治。1周前上述症状发作频率增加，每日发作2-3次，且发作时血压最高达190/120mmHg，伴视物模糊，为求进一步治疗来院就诊，门诊以“血压异常待查：肾上腺占位？”收入我科。

（二）病史采集

现病史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。3个月前首次出现头痛、心悸症状，未规律监测血压；1周前症状加重，发作时除头痛、心悸外，伴恶心、无呕吐，无胸闷、胸痛，无肢体活动障碍。发病以来，患者精神状态欠佳，睡眠质量下降，入睡困难，易醒；食欲正常，二便正常，体重无明显变化（近3个月体重波动±1kg）。

既往史：无慢性疾病史，无传染病史，无输血史，预防接种史随当地计划进行。

家族史：父亲患有高血压（50岁确诊），母亲体健，儿子无特殊疾病，无家族性遗传病及肿瘤病史。

（三）体格检查

生命体征：入院时体温36.5℃，脉搏98次/分，呼吸20次/分，血压175/105mmHg（未发作状态）；发作时血压192/118mmHg，脉搏112次/分，呼吸22次/分。

一般情况：神志清楚，精神紧张，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻道通畅，无流涕，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜光滑，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。

胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分），未闻及血管杂音。

四肢：四肢无畸形，关节无红肿，活动自如；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称有力；生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

实验室检查：

（1）血儿茶酚胺测定：去甲肾上腺素1850pg/mL（正常参考值125-310pg/mL），肾上腺素210pg/mL（正常参考值10-80pg/mL），多巴胺85pg/mL（正常参考值0-30pg/mL），均显著升高。

（2）24小时尿儿茶酚胺及其代谢产物：24小时尿去甲肾上腺素850μg（正常参考值15-80μg），24小时尿肾上腺素120μg（正常参考值0-20μg），24小时尿香草扁桃酸（VMA）65mg（正常参考值2-7mg），均明显高于正常范围。

（3）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数210×10?/L，均正常。

（4）生化检查：空腹血糖6.8mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），轻度升高；血钾3.4mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），轻度降低；血钠142mmol/L，血氯101mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肝功能（ALT、AST、总胆红素）均正常。

（5）甲状腺功能：TSH2.3mIU/L，FT34.1pmol/L，FT415.2pmol/L，均正常，排除甲状腺功能异常所致血压升高。

影像学检查：

（1）肾上腺CT平扫+增强：右侧肾上腺区可见一大小约2.5cm×3.0cm的类圆形低密度灶，边界清晰，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度下降，考虑肾上腺占位性病变（髓质腺瘤可能性大）；左侧肾上腺未见明显异常，双肾形态、大小正常，肾盂肾盏无扩张。

（2）肾上腺超声：右侧肾上腺探及一2.4cm×2.9cm的低回声结节，形态规则，边界清，内部回声均匀，CDFI示结节内可见少量血流信号；左侧肾上腺未见明显异常。

（3）心电图：窦性心律，心率98次/分，ST-T段无明显异常，排除心肌缺血。

（4）心脏超声：左心室舒张末期内径50mm（正常参考值35-55mm），左心室射血分数65%（正常参考值≥50%），心功能未见明显异常。

（五）病情评估

患者目前主要存在以下问题：一是血压波动明显，发作时血压显著升高，伴头痛、心悸