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未成年手术家长知情同意书.docx

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    未成年手术家长知情同意书

    患儿姓名：王某某性别：男年龄：7岁病案号0089

    监护人姓名：王某某（父亲）身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：138XXXX1234

    监护人姓名：李某某（母亲）身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX联系电话：139XXXX5678

    一、患儿当前病情及诊断依据

    经XX医院儿科、泌尿外科联合诊查，患儿主诉“右侧阴囊肿大2年，近3月增大明显伴坠胀感”，查体见右侧阴囊肿胀，触诊有囊性波动感，透光试验阳性，左侧睾丸及阴囊未见异常；超声检查提示“右侧精索鞘膜积液（积液量约3.5cm×2.8cm），睾丸

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