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感染预防与控制委员会会议制度

感染预防与控制委员会会议制度

一、每季度召开一次会议，讨论研究医院感染管理上存在的问题，并着重落实解决重点或难点问题，遇到紧急情况随时召开会议。

二、会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，由副主任委员（主管业务院长）主持。

三、每位参加会议的委员必须签到，如有特殊情况不能到会者，须提前向主任委员或副主任委员请假。

四、每次会议出席人员不得少于委员会总人数的2/3。

五、感染预防与控制委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院务会通过后相关科室遵照执行。

六、感染防控科专职人员负责进行会议记录，如有重大事件，及时向有关部门通报。

感染防控制度

一、实施三级管理：感染预防与控制委员会、感染防控科、科室感染防控小组，按照感染预防与控制委员会规定的职责开展工作。

二、感染防控科与临床科室、微生物实验室、临床药学室、医务部、护理部等部门协同做好住院患者感染控制工作。

三、根据原卫生部《医院感染管理办法》要求，二级医院感染监控指标达到以下标准：医院感染发病率≤8%。I类切口手术部位感染率1.5%；医院感染漏报率为≤20%。

四、按照《病区医院感染管理规范》《医疗机构消毒技术规范》《医院消毒卫生标准》的要求，手术室、重症监护病房、内镜室、消毒供应中心、介入手术室等重点部门至少每季度进行环境卫生监测，临床科室必要时监测。

五、科室应配备必要的防护用品，保证医务人员的职业安全。

六、怀疑医院感染暴发与空气、物体表面、医务人员手、消毒剂污染有关时，应对空气、物体表面、医务人员手、消毒剂等进行监测，并针对目标微生物进行检测。

七、对新购入消毒器械、一次性使用无菌医疗用品进行审核，对其储存使用及用后处理进行监督。

八、医院污水处理配备专人负责消毒、净化，定期监测处理效果，排入院外的污水，经过处理应符合国家污水排放标准。

九、规范预检分诊工作，落实传染病防控措施，将发热伴有呼吸道、消化道感染症状，以及其他季节流行性感染疾病症状、体征的就诊者纳入我院预检分诊管理。

十、各级各类人员应按要求参加感染预防与控制相关培训，践行“人人都是感染防控实践者”的理念。

感染防控科制度

一、在主管院长的领导下开展工作。

二、拟定感染防控工作计划及总结，并保持与医院整体发展规划相一致。

三、定期或根据工作开展情况修订感染预防与控制的相关规章制度，并对制度的落实情况进行检查和指导。

四、按计划落实医院感染监测、各病区及感染防控重点部门的工作质量督导相关工作，并定期在院周会上进行汇报；每月以《感染管理简讯》形式全面反馈感染防控工作。

五、每季度进行手卫生依从性调查，做好各重点部门的环境卫生监测指导工作。

六、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出预防与控制措施并指导实施。

七、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染预防与控制委员会或者医疗机构负责人报告；每年按要求完成现患率调查。

八、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术操作、多重耐药菌管理、医疗废物管理等工作提供指导。

九、对传染病的医院感染预防与控制工作提供指导。

十、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

十一、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

十二、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

十三、参与抗菌药物临床应用的管理工作。

十四、在医院改扩建中，从感染防控角度提出建议或意见。

十五、参与一次性无菌物品的资质审核。

十六、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

十七、完成医院感染预防与控制委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。

感染防控小组工作制度

一、根据本科室医院感染防控各项工作及本科室医院感染控制的特点，严格督导执行医院感染防控相关制度。

二、兼职医师负责对医院感染病例及感染环节进行监测（包括目标性监测），采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

三、兼职护士督促本科室医务人员执行和落实消毒隔离制度和无菌操作技术。

四、监督检查本科室抗菌药物使用情况，掌握抗菌药物合理应用原则，不断提高合理使用抗菌药物的水平和病原微生物送检率。

五、组织本科室感染防控知识的培训。

六、做好对保洁员、陪护、探视者的卫生管理和教育。

七、感染防控小组成员督导本科工作人员手卫生制度的落实。

八、组长或副组长定期检查本科室“感染防控小组工作手册”，发现记录不及时，及时纠正。