医疗质量安全专项整治行动自查清单9-电子病历系统管理问题.docxVIP

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医疗质量安全专项整治行动自查清单9-电子病历系统管理问题

一、电子病历系统功能合规性检查

1.系统基础功能验证

(1)结构化录入模块:检查是否支持按《电子病历基本数据集》要求设置结构化字段,必填项是否具备强制校验功能(如患者基本信息、诊断名称、用药剂量等),是否存在非结构化文本覆盖结构化字段导致数据提取偏差的情况。

(2)模板管理功能:核查现有病历模板是否符合《病历书写规范》及临床诊疗指南要求,模板库是否按科室、病种分类管理;重点检查手术记录、抢救记录等关键模板是否包含必要要素(如手术步骤、参与人员、抢救措施时间节点),是否存在模板内容过时未更新(如诊疗指南更新后未同步调整模板)

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