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护理质控计划

一、总则

1.1指导思想

以患者为中心，以质量为核心，以相关法律法规、行业标准及医院规章制度为依据，坚持预防为主、过程控制、持续改进的原则，全面提升护理质量，保障医疗安全。

1.2基本原则

*系统性原则：构建覆盖护理全过程、各环节的质控体系。

*标准化原则：依据国家及行业标准，制定和完善各项护理质量标准与操作流程。

*全员参与原则：鼓励各级护理人员积极参与质控活动，明确各自职责。

*数据驱动原则：运用客观数据进行质量分析与评价，确保质控的科学性。

*持续改进原则：定期评估，及时发现问题，分析原因，采取有效措施，循环往复，不断提升。

1.3适用范围

本计划适用于本院所有临床科室及护理相关部门的护理质量管理工作。

二、组织架构与职责

2.1护理质量管理委员会

由分管院长领导，护理部主任牵头，各科室护士长及护理骨干为成员。负责制定全院护理质量方针、目标，审批质控计划，组织质量监督检查，协调解决重大质量问题，审议质量改进方案。

2.2护理部质控小组

在护理部主任领导下，由护理部副主任及质控专干组成。负责具体组织实施全院护理质控计划，制定详细的质控标准和检查细则，定期开展全院性护理质量检查、数据收集与分析，撰写质控报告，督促科室整改，推广先进经验。

2.3科室护理质控小组

以科室护士长为组长，科室护理骨干为成员。负责本科室护理质量的日常监控与持续改进工作，落实各项质控标准，组织科内质量自查，分析本科室存在的问题并制定整改措施，记录质控过程，按时上报质控数据及相关材料。

2.4各级护理人员职责

全体护理人员是护理质量的直接执行者和第一责任人，应严格遵守各项规章制度和操作规程，积极参与科内及院内质控活动，主动发现并报告护理安全隐患，不断提升自身专业素养和服务能力。

三、质控目标

3.1总体目标

通过有效的质量控制与持续改进，使各项护理质量指标达到或优于行业标准，患者满意度持续提升，护理不良事件发生率得到有效控制并逐步降低，护理工作的规范性、安全性和有效性显著增强。

3.2具体目标

*基础护理合格率、专科护理合格率达到规定标准。

*护理文书书写合格率达到规定标准。

*护理不良事件上报率100%，分析处置及时率100%，同类事件重复发生率显著降低。

*患者对护理服务的满意度达到较高水平。

*医院感染控制相关指标（如手卫生依从率、导管相关感染率等）控制在目标范围内。

*急救物品、药品完好率100%。

*护士对核心制度知晓率100%，执行率达到规定标准。

四、主要质控内容与标准

4.1基础护理与生活护理

*质控点：患者清洁卫生（口腔、头发、皮肤、指/趾甲、会阴等）、晨晚间护理落实情况、卧位舒适与安全、协助进食/水、排泄护理、活动与康复指导等。

*标准：符合《基础护理服务工作规范》及专科护理要求，患者舒适、安全，无相关并发症发生。

4.2专科护理质量

*质控点：各专科疾病护理常规执行情况、病情观察与记录、治疗性操作的规范性与准确性、专科仪器设备的正确使用与维护等。

*标准：符合各专科护理指南及操作规范，有效预防和减少专科并发症。

4.3护理文书书写质量

*质控点：体温单、医嘱执行单、护理记录单、手术护理记录单等书写的规范性、及时性、真实性、完整性、准确性。

*标准：符合《病历书写基本规范》及护理文书书写相关规定，字迹清晰，语句通顺，无涂改，楣栏完整，记录客观、真实、准确、及时、完整。

4.4医院感染控制

*质控点：手卫生规范执行情况、无菌技术操作、消毒隔离制度落实、医疗废物分类处理、职业暴露防护等。

*标准：符合《医院感染管理办法》及相关技术规范，有效控制院内感染发生。

4.5药品与物资管理

*质控点：药品（尤其是高危药品、毒麻精神药品）的储存、领取、核对、使用、登记；急救物品、器械、耗材的定点放置、定期检查与维护，确保完好备用。

*标准：药品管理符合规定，账物相符，无过期、变质药品；急救物品“五定”（定数量品种、定点放置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修）落实到位，完好率100%。

4.6护理不良事件管理

*质控点：不良事件（如跌倒/坠床、压力性损伤、用药错误、管路滑脱、针刺伤等）的主动上报、原因分析、整改措施的制定与落实、效果追踪。

*标准：建立健全不良事件上报制度，鼓励主动上报，上报流程通畅，对每起不良事件进行根本原因分析，有针对性地改进，并有记录。

4.7患者安全管理

*质控点：患者身份识别制度执行、手术安全核查、防跌倒/坠床、防压力性损伤、约束具使用规范、危急值报告流程等。

*标准：严格执行各项患者安