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精神科病历书写规范

一般情况

患者姓名、性别、年龄、婚姻状况、民族、职业、籍贯、文化程度、宗教信仰、住址、入院日期、记录日期、病史提供者（应注明与患者的关系）、可靠程度。一般由患者本人或知情人（如家属、同事等）提供病史，应评估病史提供者与患者的关系、对患者情况的了解程度以及其自身的精神状态和认知能力，以判断病史的可靠程度。

主诉

促使患者就诊的主要精神症状及持续时间，力求简明扼要。例如“反复情绪低落伴睡眠障碍2年，加重1个月”。主诉应能准确反映患者最突出的问题，一般不超过20字，但要涵盖关键信息，为后续的诊断和治疗提供重要线索。

现病史

是病历的核心部分，按症状出现的先后顺序详细描述疾病发生、发展的过程。

1.起病情况与患病的时间：起病急缓，具体的起病日期或大致时间段。急性起病一般指在2周内达到疾病的严重程度；亚急性起病在2周到3个月之间；慢性起病则超过3个月。准确记录起病情况有助于判断疾病的性质，如急性起病可能与急性应激、中毒等因素有关，慢性起病可能提示慢性精神障碍。

2.主要症状的特点：详细描述每个主要精神症状的表现、强度、频率、持续时间、加重或缓解因素等。例如，对于幻觉症状，要描述幻觉的类型（如幻听、幻视、幻嗅等）、内容（如听到的声音是熟悉的还是陌生的、说话的内容是什么等）、出现的时间规律（是持续性还是间歇性）、影响因素（如是否在特定环境或情绪状态下出现）。

3.病情的发展与演变：记录症状的变化情况，如症状是逐渐加重、减轻还是有波动，是否出现了新的症状或原有症状的消失。例如，患者最初表现为单纯的焦虑情绪，随着时间推移，逐渐出现了惊恐发作和回避行为，这反映了病情的发展和演变过程。

4.伴随症状：记录伴随主要症状出现的其他精神或躯体症状。如情绪低落时是否伴有食欲减退、体重下降、自杀观念等；幻觉、妄想症状是否伴有行为紊乱、冲动攻击行为等。伴随症状对于全面了解病情、鉴别诊断具有重要意义。

5.诊疗经过：患者既往的诊断、治疗情况，包括使用的药物名称、剂量、疗程、疗效及不良反应等。了解既往诊疗经过可以避免重复用药或使用无效的治疗方法，为制定当前的治疗方案提供参考。例如，患者曾使用过某种抗抑郁药物，但因出现严重的不良反应而停药，在本次治疗时就应避免使用类似的药物。

6.病程中的一般情况：记录患者在病程中的饮食、睡眠、大小便情况，生活自理能力，社会功能状态（如工作、学习、社交等方面的影响）。这些信息可以反映患者的整体健康状况和生活质量，对于评估病情的严重程度和制定综合治疗方案具有重要价值。

既往史

询问患者既往的健康状况，重点了解是否有精神疾病史、躯体疾病史（如高血压、糖尿病、心脏病等）、传染病史（如肝炎、结核等）、外伤史、手术史、输血史等。对于有精神疾病史的患者，要详细了解既往的诊断、治疗情况及复发情况；对于躯体疾病史，要了解疾病的诊断时间、治疗情况、目前的控制状态等，因为躯体疾病可能与精神障碍相互影响，某些躯体疾病可能导致精神症状的出现，而精神障碍也可能影响躯体疾病的治疗和康复。

个人史

1.母亲孕期及出生情况：了解母亲在孕期的健康状况，是否有感染、服药、接触有害物质等情况，患者的出生方式（顺产、剖宫产）、是否足月出生、出生时有无窒息等。这些信息对于评估患者的神经系统发育情况具有重要意义，某些孕期不良因素或出生时的异常情况可能与日后的精神障碍发生有关。

2.生长发育情况：包括患者的智力、语言、运动发育情况，学习成绩，与同龄人相比的发育水平等。例如，患者在儿童期是否存在语言发育迟缓、学习困难等问题，这些情况可能提示神经系统发育异常或存在心理发育障碍。

3.生活经历：了解患者的生活环境、家庭关系、教育程度、职业经历等。如患者的家庭氛围是否和谐、是否经历过重大的生活事件（如亲人离世、失恋、失业等），这些生活经历可能是精神障碍的诱发因素。例如，长期处于紧张、压抑的家庭环境中，可能增加患者患焦虑、抑郁等精神障碍的风险。

4.个性特点：描述患者的性格特征，如内向或外向、情绪稳定性、人际关系模式等。个性特点与精神障碍的发生、发展密切相关，某些个性特征（如敏感、多疑、固执等）可能使患者更容易出现精神问题。

5.不良嗜好：询问患者是否有吸烟、饮酒、吸毒等不良嗜好，了解其使用的频率、剂量和持续时间。吸烟、饮酒和吸毒等不良行为不仅对身体健康有害，还可能导致精神障碍的发生，如酒精依赖可引起酒精性精神障碍，吸毒可导致毒品所致精神障碍。

家族史

了解患者家族中有无精神疾病、遗传性疾病及其他重大疾病的病史，重点询问父母、兄弟姐妹及其他直系亲属的情况。记录家族中精神疾病的种类、发病年龄、治疗情况等。家族史对于判断精神障碍的遗传因素具有重要意义，某些精神障碍（如精神分裂症、情感性精神障碍等）具有较高的遗传