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医学肺炎合并肺栓塞案例教学课件演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

01前言

前言作为在呼吸与危重症医学科工作十余年的临床护理工作者，我始终记得带教时导师说过的一句话：“呼吸系统疾病的护理，最怕‘明枪易躲，暗箭难防’——表面上是肺炎的咳嗽、发热，背后可能藏着更凶险的肺栓塞。”这句话在我职业生涯中被反复验证。肺炎患者因感染导致血液高凝状态、卧床制动减少下肢血流，都是肺栓塞（PE）的高危因素；而肺栓塞引发的低氧血症又会加重肺部感染，两者互为诱因，形成恶性循环。这类病例的护理不仅需要精准的病情观察，更需要跨系统的思维——既要控制感染，又要警惕血栓，稍有疏漏便可能错失抢救时机。今天，我将以2023年经治的一例“重症肺炎合并急性肺栓塞”患者的全程护理为例，与各位同仁共同探讨这类复杂病例的护理要点。

02病例介绍

病例介绍我至今记得那个周二的晨间交班，夜班护士的声音带着紧绷：“2床新收患者，68岁男性，发热伴咳嗽5天，加重伴胸痛、气促12小时。外院CT提示右下肺大片实变影，按‘社区获得性肺炎’抗感染治疗后症状未缓解，D-二聚体8.2μg/mL（正常＜0.5），急诊查血气分析：pH7.48，PaO?52mmHg（正常80-100），SpO?85%（鼻导管3L/min），考虑肺炎合并肺栓塞可能，已予低分子肝素抗凝，现转入我科。”

患者王某某，既往有“高血压病”10年（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）、“2型糖尿病”5年（二甲双胍+胰岛素，空腹血糖6-7mmol/L），无吸烟史，病前1周因“胃肠炎”腹泻3天，自行居家未活动。入院时查体：T38.9℃，P118次/分，R30次/分（浅快呼吸），

病例介绍BP105/65mmHg；神志清，口唇发绀，双肺可闻及右下肺湿啰音，左肺呼吸音低；右下肢肿胀（髌骨上15cm周径较左侧粗3cm），皮肤温度正常，无色素沉着；颈静脉稍充盈，肝颈静脉回流征（±）；心电图提示窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ征（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）。

急诊CT肺动脉造影（CTPA）结果印证了我们的担忧：右下肺动脉分支多发充盈缺损（肺段级），右下肺实变影（面积约占右肺2/3），双下肺少量胸腔积液。结合Wells评分（临床症状6分+D-二聚体升高3分=9分，高度可疑PE），最终诊断：1.重症社区获得性肺炎（右下肺）；2.急性肺血栓栓塞症（中危组）；3.高血压病2级（高危）；4.2型糖尿病。

03护理评估

护理评估面对这样一位“双病叠加”的患者，我们的护理评估必须兼顾感染控制与血栓管理，从生理、病理、心理多维度展开。

呼吸系统评估患者主诉“呼吸费力，说话说半句就要喘气”，查体见呼吸频率30次/分（正常12-20），三凹征（+），SpO?88%（面罩吸氧5L/min）；肺部听诊右下肺湿啰音（感染灶），左肺呼吸音低（可能因栓塞导致血流减少，肺泡萎陷）；血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?52mmHg），乳酸1.8mmol/L（轻度升高，提示组织缺氧）。

循环系统评估心率118次/分（窦性心动过速，代偿性），血压105/65mmHg（未达休克标准，但需警惕右心负荷加重导致的低血压）；右下肢肿胀（周径差3cm），Homans征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛，提示深静脉血栓）；颈静脉稍充盈，床边心脏超声示右心室扩大（RV/LV＞0.9），三尖瓣反流速度2.8m/s（估测肺动脉收缩压45mmHg，轻中度肺动脉高压）。

感染与凝血状态血常规：WBC14.2×10?/L（中性粒细胞89%），CRP128mg/L（正常＜5），PCT1.2ng/mL（提示细菌感染）；凝血功能：PT13.2s（正常11-14），APTT38s（正常25-35），INR1.0（未抗凝前）；D-二聚体8.2μg/mL（血栓活动期）。

基础疾病与用药史患者有高血压、糖尿病病史，长期服用氨氯地平和二甲双胍，入院前因腹泻自行停用胰岛素2天（入院时空腹血糖9.2mmol/L）。需关注血压、血糖波动对病情的影响——低血糖可能加重缺氧性脑损伤，高血糖则抑制免疫、增加感染风险；降压药需避免过度降低血压，以免影响肺灌注。

心理社会因素患者独居，子女在外地工作，入院后反复询问“会不会死？”“什么时候能好？”，表现出明显的焦虑（SAS评分52分，轻度焦虑）。家属因疫情暂未到场，患者安全感缺失，依从性可能受影响。

04护理诊断

护理诊断基于系统评估，我们梳理出以下核心护理问题：

气体交换受损与肺实变（感染）、肺血管阻塞（栓塞）导致通气/血流比例失调有关（首要问题，直接威胁生命）；

体温过高与肺部感染有关；

潜在并发症：出血（与抗凝治疗相关）、再