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一例高龄复杂冠心病患者的护理疑难病例讨论

引言

心血管疾病作为当前威胁人类健康的首要杀手，其高发病率、高致残率及高死亡率给临床护理工作带来了巨大挑战。在心内科，我们时常会遇到病情复杂、合并症多、治疗难度大的患者，这类患者的护理往往涉及多系统、多层面的问题，需要护理团队具备扎实的专业知识、敏锐的病情观察力、良好的沟通协调能力以及创新的护理思维。本次病例讨论旨在通过分享一例高龄复杂冠心病患者的护理过程，聚焦其中的疑难问题，深入剖析原因，探讨有效的护理对策，以期为临床类似病例的护理提供借鉴与启示，进一步提升心内科护理质量与安全。

病例介绍

患者基本信息

患者男性，高龄，因“反复胸闷、胸痛X年，加重伴气促X天”入院。

现病史

患者X年前无明显诱因出现活动后胸闷、胸痛，位于心前区，呈压榨样，持续约数分钟至十余分钟，休息或含服“硝酸甘油”后可缓解，症状反复发作。X天前上述症状加重，发作频次增加，程度加剧，持续时间延长，休息时亦有发作，并出现活动后气促，夜间可平卧，无咳嗽、咳痰，无发热、盗汗，为求进一步诊治收入我科。

既往史

既往有高血压病史十余年，最高血压不详，长期口服降压药物（具体药物及剂量不规律），血压控制欠佳；2型糖尿病史数年，口服降糖药物治疗，血糖控制尚可。有陈旧性脑梗死病史，无明显后遗症。否认慢性支气管炎、哮喘等病史。有长期吸烟史（约X年，X支/日，已戒X年）。

入院查体

T：36.5℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：150/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型偏胖。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界向左下扩大，心率88次/分，律不齐，可闻及早搏，约3-5次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

辅助检查

心电图：窦性心律，ST-T段动态改变（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置），偶发室性早搏。

心肌酶谱：肌钙蛋白I0.08ng/ml（略升高），CK-MB、CK在正常范围。

血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能基本正常。

随机血糖：8.5mmol/L。

心脏超声（外院，X天前）：左心室舒张功能减退，左心房增大，EF值55%。

入院诊断

1.冠状动脉粥样硬化性心脏病：不稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级（NYHA分级），心律失常：偶发室性早搏

2.高血压病3级（很高危组）

3.2型糖尿病

4.陈旧性脑梗死

目前治疗

入院后给予抗血小板聚集（阿司匹林、氯吡格雷）、调脂稳定斑块（阿托伐他汀）、改善心肌供血（硝酸酯类）、控制血压（ACEI类药物、β受体阻滞剂）、控制血糖（继续口服降糖药）、营养心肌等对症支持治疗。完善冠脉造影检查指征明确，拟择期行冠脉介入诊疗术。

护理评估与主要护理问题

护理评估

入院后，我们对患者进行了全面的护理评估。患者目前主要表现为胸闷、胸痛症状频繁发作，活动耐力下降，对疾病预后存在担忧，情绪略显焦虑。由于高龄、基础疾病多，对治疗和护理的依从性有待观察。

主要护理问题

1.潜在并发症风险高：如急性心肌梗死、心力衰竭、严重心律失常、心源性休克等。患者为不稳定型心绞痛，冠脉病变不稳定，随时有进展为急性心梗的可能。

2.多重用药管理与药物不良反应观察：患者高龄，合并高血压、糖尿病，需同时服用多种药物，药物相互作用及不良反应风险增加。

3.活动耐力下降与早期康复需求的矛盾：患者因胸闷、胸痛不敢活动，导致活动耐力进一步下降，但长期卧床又不利于康复。

4.焦虑情绪与睡眠障碍：对疾病的恐惧、对预后的不确定感以及环境的改变，导致患者出现焦虑情绪，影响睡眠质量。

5.健康教育的复杂性与有效性：患者高龄、基础疾病多，文化程度可能不高，对疾病知识、用药知识、生活方式调整等方面的健康教育需求迫切，但接受能力和记忆力可能受限，教育难度较大。

护理疑难问题与讨论

问题一：潜在并发症的早期识别与预警——如何实现精准化、个体化监测？

疑难之处：该患者为高龄复杂冠心病患者，病情不稳定，发生急性心肌梗死、心力衰竭、恶性心律失常等严重并发症的风险极高。传统的监测手段如定时测血压、心率、心电监护等虽能提供一定信息，但如何在此基础上，结合患者的个体特点，实现对并发症的更早识别和预警，是护理工作的重点和难点。例如，患者出现哪些细微的主诉或体征变化，可能提示病情恶化？如何区分药物副作用与病情变化？

讨论与应对：

1.强化床旁巡视与动态评估：除常规生命体征监测外，增加巡视频次，密切观察患者有无新发或加重的胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、恶心、呕吐、出汗、乏力等症状。特别关注患者胸痛的性质、部位、持续时间、诱发因素及缓解方式的变化，与既往发作情况进行对比。

2.心电监护的精细化解读：持续心电监护，不仅要关注心率、心