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人工流产及清宫术同意书

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人工流产及清宫术同意书

致患者：

尊敬的[患者姓名]女士/小姐：

您好。

您因[简述病情，例如：意外妊娠，要求终止妊娠/胚胎停育/难免流产等，具体情况由医师填写]，经本院医师检查评估后，初步诊断为[具体诊断，例如：宫内早孕，孕X周/稽留流产等]。为明确诊断及/或终止妊娠、清除宫腔内残留组织，医师建议您接受人工流产术及/或清宫术（以下统称“本手术”）。

本手术是一种通过医疗器械进入宫腔，将胚胎组织或宫腔内异常残留组织清除的侵入性操作。在您决定接受本手术之前，我们有责任向您详细说明本手术的目的、预期效果、可能存在的风险、并发症及替代方案，以便您在充分了解的基础上做出自愿、明智的选择。请您仔细阅读以下内容，如有任何疑问，请随时向您的主治医师咨询。

一、患者基本信息

*姓名：[患者姓名]

*性别：女

*年龄：[年龄]岁

*婚姻状况：[已婚/未婚/离异/丧偶]

*联系方式：[患者联系电话]

*末次月经：[年月日]

*孕产史：孕[孕次]产[产次](如有特殊孕产史请注明)

二、病情及诊断简述(由医师填写)

*主要症状及体征：[例如：停经X天，阴道少量出血X天，无腹痛等]

*辅助检查结果：[例如：尿HCG阳性；B超提示：宫内见妊娠囊，大小约X×X×Xcm，可见/未见胚芽及原始心管搏动，符合孕X周左右；血HCG：XXXmIU/ml等]

*初步诊断：[详细诊断]

*建议手术方式：□人工流产术(负压吸引术/钳刮术，根据孕周选择)□清宫术□人工流产术+清宫术(如预计手术难度或复杂性较高)

三、拟行手术方式及简要说明

1.人工流产术：通常适用于早期妊娠（一般孕10周以内），通过负压吸引或钳刮的方式，将子宫内的胚胎组织及蜕膜组织清除，以达到终止妊娠的目的。

2.清宫术：适用于药物流产后宫腔残留、人工流产术后残留、不全流产、稽留流产（胚胎停育）、葡萄胎等情况，通过手术器械清除宫腔内的残留组织、胚胎或异常增生组织，以促进子宫收缩，减少出血，预防感染，并明确病理诊断。

四、手术目的及预期效果

1.终止早期妊娠：（如适用）清除胚胎组织，终止本次妊娠。

2.清除宫腔残留/异常组织：（如适用）去除宫腔内的残留妊娠组织、变性胚胎组织或其他异常物质。

3.控制出血：（如适用）通过清除病灶，减少或停止因宫腔残留或病变引起的阴道出血。

4.促进子宫恢复：帮助子宫收缩，恢复正常大小和功能。

5.明确诊断：（如适用）将清除的组织送病理检查，以明确诊断，指导后续治疗。

五、术前注意事项(医师已向我告知并解释)

1.术前需进行相关检查，如血常规、凝血功能、传染病筛查、心电图、B超等，以评估手术耐受性及排除手术禁忌。

2.手术前[具体时间，如6-8小时]需禁食、禁水，以防麻醉或手术中发生呕吐、误吸。

3.术前应避免性生活，注意个人卫生，预防感冒。

4.如您有药物过敏史、心脏病、高血压、糖尿病、肝肾功能不全、血液系统疾病等病史，或正在服用任何药物（包括处方药、非处方药、保健品），请务必如实告知医师。

5.手术需由家属或亲友陪同，并在术前签署本同意书及其他相关医疗文书。

6.术前请排空膀胱。

六、手术潜在风险及并发症告知(医师已向我详细告知，包括但不限于以下内容，并对我提出的疑问进行了解答)

任何手术和医疗操作都存在一定的风险，尽管医师会尽力避免，但仍有可能发生以下并发症：

1.术中、术后出血：少数情况下可能出现子宫收缩乏力、妊娠组织残留、子宫损伤等导致出血较多，严重时可能需要输血，甚至开腹手术止血。

2.感染：手术可能增加宫腔感染、盆腔感染的风险，表现为发热、腹痛、阴道分泌物异常等，严重感染可能导致盆腔炎、继发不孕等。术后需遵医嘱使用抗生素预防感染。

3.子宫穿孔：手术器械可能导致子宫壁穿孔，发生率较低，但一旦发生，视穿孔大小、有无内出血及脏器损伤，可能需要保守治疗、腹腔镜或开腹手术修补。

4.人流不全/清宫不全：术后可能仍有部分妊娠组织或蜕膜组织残留宫腔，导致阴道出血时间延长、淋漓不尽，必要时需再次清宫。

5.宫腔粘连/宫颈粘连：手术可能损伤子宫内膜基底层或宫颈管黏膜，导致宫腔粘连、宫颈粘连，表现为月经量减少、闭经、周期性腹痛，甚至继发不孕、习惯性流产。

6.月经不调：术后可能出现短暂的月经周期紊乱、经量异常，一般可逐渐恢复，少数可能持续存在。

7.继发不孕或习惯性流产：尽管发生率不高，但多次手术或手术并发症（如感染、宫腔粘连、输卵管阻塞）可能增加继发不孕或再次妊娠时发生习惯性流