脑梗死教学查房-剧本.docxVIP

一、开场

场景：神经内科病房医生办公室/示教室

人物：

*张主任：主任医师，本次教学查房主持者

*李医生：主治医师，病例汇报者

*王医生：住院医师

*小刘：实习医师

*小陈：规培医师

*其他医护人员若干

(众人围坐，张主任坐在主位，神情专注而亲和)

张主任：(清了清嗓子)各位早上好。今天我们进行一次脑梗死病例的教学查房。目的是通过具体病例，复习和深化我们对脑梗死诊断、鉴别诊断、治疗及二级预防的理解。希望大家踊跃发言，积极思考。李医生，你准备一下，先把病例给大家介绍一下。

李医生：好的，张主任。今天我们要讨论的是3床患者，男性，老年，因“突发左侧肢体无力伴言语不清X小时”入院的。

二、病例汇报

李医生：(拿起病历夹，条理清晰地)

患者基本情况：老年男性，X天前因“突发左侧肢体无力伴言语不清X小时”入院。

主诉：突发左侧肢体无力X小时，伴言语不清。

现病史：患者于入院当天上午活动中（具体时间可模糊处理，如“上午九时许”）突然出现左侧肢体无力，站立不稳，左上肢抬举困难，持物掉落，左下肢行走拖曳。同时伴有言语表达困难，说话含糊不清，旁人尚可部分理解。无头痛、头晕，无恶心呕吐，无饮水呛咳及吞咽困难，无意识障碍及抽搐。家属急送我院急诊。

急诊查体：血压XXX/XXmmHg（此处可设定一个具体但非真实患者的血压值，如“150/90mmHg”），神志清楚，精神略烦躁。言语欠流利，对答基本切题。双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力上肢2级，下肢3级，右侧肢体肌力5级。左侧肢体肌张力略低，右侧正常。左侧腱反射减弱，右侧正常。左侧巴氏征阳性。急诊头颅CT未见明显急性出血灶。为进一步诊治收入我科。

既往史：有高血压病史X年，最高血压不详，平素口服“降压药”（具体药物及剂量可省略或模糊），血压控制尚可。有2型糖尿病史X年，口服“降糖药”（具体药物及剂量可省略或模糊），血糖控制不详。否认心脏病、房颤病史。

个人史、家族史：（简要提及，如无特殊可概括为“无特殊”或提及吸烟史等危险因素）有吸烟史X年，每日X支（数量控制在个位数），已戒X年。少量饮酒史。家族中其父亲有“脑中风”病史。

入院查体：（重点补充神经系统查体，与急诊一致或有动态变化）体温正常，脉搏、呼吸平稳。心肺腹查体未见明显异常。神经系统专科查体同急诊，补充感觉检查：左侧肢体针刺觉减退。指鼻试验、跟膝胫试验因左侧肢体无力无法配合完成。

辅助检查：

*血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、血脂：（选择性提及异常指标，如“血糖偏高，为XXmmol/L”，“总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇偏高”）。糖化血红蛋白XX%。

*心电图：窦性心律，未见明显ST-T改变。

*入院后X小时（如“第二天”）复查头颅MRI+MRA：DWI示右侧大脑中动脉供血区（具体部位，如“额顶叶皮层及皮层下”）多发高信号病灶，考虑急性脑梗死。MRA示右侧大脑中动脉M1段局限性狭窄。

目前诊断：

1.急性缺血性脑卒中（右侧大脑中动脉供血区）

2.高血压病2级（很高危组）

3.2型糖尿病

诊断依据：（结合主诉、病史、体征、辅助检查进行概括）老年男性，急性起病，活动中发病，表现为左侧肢体无力及言语不清。查体符合右侧大脑半球损害的定位体征。头颅MRI-DWI证实右侧大脑中动脉供血区急性梗死灶。有高血压、糖尿病等脑血管病危险因素。

鉴别诊断：（简要提及）

*脑出血：患者急性起病，但头颅CT未见出血灶，可排除。

*短暂性脑缺血发作：患者症状持续超过24小时，且MRI已发现梗死灶，故不考虑。

*颅内占位性病变：多为亚急性或慢性起病，可有颅内压增高表现，头颅MRI可鉴别。

治疗经过及目前情况：患者入院后，因超过静脉溶栓时间窗（或根据实际情况说明是否符合溶栓/取栓指征及原因），故予抗血小板聚集（阿司匹林肠溶片100mgqd口服）、强化他汀稳定斑块（阿托伐他汀钙片20mgqn口服，可根据患者血脂情况调整剂量描述）、改善循环、营养神经、控制血压血糖及对症支持治疗。目前患者入院已X天，左侧肢体无力较前略有好转，言语较前清晰，生命体征平稳。

李医生：(合上病历夹)病例汇报完毕，请张主任及各位老师指导。

三、提问与讨论

张主任：(微微点头)好的，李医生汇报得比较详细。大家听了这个病例，有什么想法或者疑问吗？首先，针对这个患者的定位诊断，我们是如何考虑的？王医生，你来说说看。

王医生：(稍作思考)好的，张主任。患者主要表现为左侧肢体无力，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧巴氏征阳性，这些都是典型的右侧锥体束受损的表现。结合左侧肢体针刺觉减退，考虑病变部位在右侧大脑半球，具体来说