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动眼神经瘫痪中医治疗医案

张某，女，45岁，2023年3月12日初诊。患者于1月前无明显诱因出现右眼上睑下垂，初始仅晨起时觉眼睑沉重，午后加重，未予重视。1周后症状持续加重，右眼上睑完全无法上抬，遮挡瞳孔，同时出现视物重影，左侧转头时复视更甚，伴右侧额部及颞部隐痛，偶有头晕，无恶心呕吐，无肢体麻木或活动不利。曾于当地医院就诊，查头颅MRI未见明显异常，新斯的明试验阴性，诊断为“动眼神经瘫痪”，予甲钴胺、维生素B1口服及鼠神经生长因子肌注，治疗2周后症状无改善，遂求中医治疗。

刻下症见：神清，精神稍倦，面色少华；右眼上睑完全下垂，无法自主抬举，强行抬举可见右眼球向内、向上运动受限，外展正常，角膜反射存在；视物时需仰头或用手提起上睑，否则仅能看到下方视野；复视明显，以视近物为甚；右侧额颞部闷痛，遇劳或情绪紧张时加重；纳可，眠浅易醒，夜间醒后难再入睡，多梦；大便偏干，2日1行，小便调；月经周期正常，经量较前减少，色淡红，无血块；舌质淡暗，边有齿痕，苔薄白；脉沉细无力，右寸关稍弱。

既往史：否认高血压、糖尿病病史；3年前曾因“颈椎病”行针灸治疗，症状缓解；无眼外伤史；否认药物过敏史。

辨证分析：患者中年女性，病程月余，起病缓慢，无明显外感诱因。结合四诊，舌淡暗、边有齿痕，脉沉细无力，为气血不足之象；上睑属脾，“脾主肌肉”，脾虚则肌肉失养，眼睑无力下垂；目为肝窍，肝血不足则目系失濡，眼球运动受限；气血不能上荣清窍，故头晕、额颞闷痛；血不养心，心神失养则眠浅多梦；经量减少、色淡，亦为气血不足之征。此外，舌质淡暗提示久病气血运行不畅，兼夹血瘀，血行迟滞则目络痹阻，加重眼肌失养。综上，本病病位在肝脾，核心病机为气血不足、脉络瘀阻，治以益气养血、活血通络为主，佐以柔肝明目。

治疗方案：

一、内服中药

以八珍汤合补阳还五汤加减，益气养血、活血通络。

黄芪30g（生用，大补元气以行血）、党参15g（健脾益气）、炒白术12g（健脾燥湿）、茯苓15g（健脾渗湿）、当归12g（补血活血）、熟地黄15g（滋阴补血）、川芎10g（活血行气）、赤芍12g（活血凉血）、桃仁10g（活血祛瘀）、红花6g（活血通经）、地龙10g（通经活络）、炙甘草6g（调和诸药）。

方解：黄芪、党参、白术、茯苓、甘草健脾益气，气旺则血行；当归、熟地黄滋阴补血，与补气药配伍，取“气能生血”之意；川芎、赤芍、桃仁、红花活血祛瘀，通利目络；地龙性善走窜，引药入络，加强通络之力。全方补而不滞，活而不伤正，共奏益气养血、活血通络之功。

二、针灸治疗

治则：健脾益气、疏通经络、调和目系。

主穴：攒竹（右）、鱼腰（右）、丝竹空（右）、阳白（右）、四白（右）、风池（双）、合谷（双）、足三里（双）、三阴交（双）。

配穴：头晕加百会；眠差加神门、内关；额颞痛加头维（右）、率谷（右）。

操作：患者取仰卧位，局部常规消毒。攒竹、鱼腰、丝竹空、阳白均沿皮向眉中方向平刺0.5-0.8寸，轻刺激，以局部酸胀为度；四白直刺0.3-0.5寸，避开血管，得气后轻提插；风池向对侧眼球方向斜刺1.0-1.2寸，酸胀感向颞部扩散；合谷直刺0.8-1.0寸，强刺激；足三里、三阴交直刺1.0-1.2寸，补法，针感向足部传导；神门、内关直刺0.3-0.5寸，平补平泻；百会平刺0.5寸，轻捻转；头维、率谷平刺0.8寸，局部酸胀。留针30分钟，每日1次，每周5次。

三、生活调护

1.避免长时间用眼，每30分钟闭目休息5分钟，可热敷双眼（温度40℃左右，每次10分钟），促进局部血液循环。

2.饮食宜清淡易消化，多食用山药、红枣、枸杞、猪肝等益气养血之品，忌辛辣油腻及生冷食物。

3.保持情绪平稳，避免紧张、焦虑，可通过听音乐、散步等方式缓解压力。

4.注意颈部保暖，避免长时间低头，睡眠时枕头高度以一拳为宜（约10-12cm），维持颈椎生理曲度。

治疗过程及疗效反馈：

初诊后第1周：患者诉服药后精神稍振，大便较前通畅（每日1次，质软），但右眼上睑仍完全下垂，复视无明显改善，夜间睡眠仍浅，易醒。舌淡暗稍减，苔薄白，脉沉细较前有力。考虑气血生化需要时间，原方黄芪加至40g，加强补气之力；加酸枣仁15g、夜交藤20g养心安神；针灸治疗时，阳白、鱼腰穴加用电针（连续波，频率2Hz，强度以患者耐受为度），增强局部刺激。

第2周：患者自觉右眼上睑有“紧绷感”，尝试自主抬举时可微动（约2mm），复视在视远物时稍减轻（原需遮盖一眼，现可短暂不遮盖）；夜间能连续睡眠4-5小时，头晕及额颞痛缓解约30%。舌淡暗减轻，齿痕变浅，脉沉细转缓。中药原方去熟地黄（恐其滋腻碍脾），加阿胶10g（烊化）、制首乌15g加强补血；针灸调整电针频率为疏密波（2/15Hz），增强肌肉兴奋性；加灸足三里、三阴交（温和灸，每穴5分钟），温运脾胃，助气血生化。

第3周：右眼上