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科室质量与安全管理小组职责

科室质量与安全管理小组是科室质量管理体系的核心执行机构，承担着保障医疗服务质量、防范安全风险、推动持续改进的重要职责。其工作覆盖制度建设、日常监控、风险防控、培训教育、持续改进等全流程环节，需紧密结合科室业务特点与医院总体要求，通过科学管理方法实现质量与安全目标的系统化、规范化、精细化落实。

一、制度与规范的建设完善

小组需依据国家卫生健康行业标准、医院质量安全管理政策及科室实际业务需求，负责科室质量与安全相关制度、流程、操作规范的制定、修订与完善。具体工作包括：一是梳理现有制度，定期（原则上每年一次）开展制度适用性评估，结合行业新规范、医院新要求及科室业务发展（如新技术开展、设备更新）调整内容，确保制度与实际工作匹配；二是针对关键环节（如围手术期管理、急危重症抢救、特殊药品使用）制定专项操作流程，明确各岗位职责与操作标准，例如手术安全核查需细化至“三方核对”（手术医生、麻醉医生、巡回护士）的具体内容与时间节点；三是制定应急预案并组织演练，覆盖医疗纠纷、设备故障、突发公共卫生事件等场景，如针对患者心跳骤停制定“5分钟急救响应流程”，明确急救设备取用、人员分工、后续记录要求，并每季度开展模拟演练，验证预案可行性；四是建立制度宣贯机制，新制度发布后7个工作日内组织全员培训，通过现场讲解、考核测试确保全员掌握，避免“制度挂墙、执行走样”。

二、日常质量与安全的动态监控

小组需建立常态化质量监控机制，通过日常检查、数据统计、问题反馈形成闭环管理。具体工作包括：

1.诊疗规范执行监控：每日抽取在院病历（覆盖各医疗组，抽样比例不低于5%），重点检查诊断依据是否充分、治疗方案是否符合临床路径（如肺炎患者抗菌药物选择是否符合《国家抗微生物治疗指南》）、知情同意书签署是否规范（包括内容完整性、患者/家属签字有效性）；每周抽查门诊病历，关注首诊负责制落实情况（如主诉记录是否完整、辅助检查开具是否合理）、处方合格率（重点核查药品剂量、配伍禁忌）；每月汇总病历质量问题，按“甲级/乙级/丙级”评分，对丙级病历责任人进行约谈并纳入绩效考核。

2.医疗设备与耗材管理：每日检查急救设备（如除颤仪、呼吸机）性能状态，建立“设备使用日志”，记录开机时间、参数设置、使用情况；每周核查高值耗材（如心脏支架、人工关节）库存与使用登记，确保“一物一码”可追溯；每月联合设备科对大型设备（如CT、手术显微镜）进行维护保养，留存检测报告，对故障设备及时标注“停用”并报修，避免带故障运行。

3.医院感染防控：每日检查治疗室、换药室环境卫生（包括空气菌落数、物体表面清洁度），监督手卫生执行情况（通过监控抽查医护人员操作前后洗手/消毒依从性）；每周核查消毒供应物品（如手术器械包、无菌敷料）有效期与包装完整性，对过期物品立即停用并追溯原因；每月分析院感病例（重点关注手术部位感染、导管相关血流感染），对比同期数据，若感染率超过预警值（如手术部位感染率＞3%），立即启动感染源排查与防控措施调整。

4.护理安全管理：每日参与床头交接班，检查护理记录与病情是否一致（如生命体征记录频次、异常值处理措施）；每周抽查护理操作（如静脉穿刺、鼻饲给药），评估无菌观念、操作规范；每月统计护理不良事件（如给药错误、跌倒/坠床），分析高发环节（如夜班、新护士独立值班），针对性加强重点时段人力配置与风险提示。

三、安全风险的识别与防控

小组需主动识别潜在风险，通过前瞻性管理降低不良事件发生概率。具体工作包括：

1.不良事件上报与分析：建立“非惩罚性”上报机制，鼓励医护人员通过线上系统（如医院OA平台）或纸质表单及时上报Ⅰ级（导致患者死亡或严重残疾）、Ⅱ级（导致患者永久功能障碍或严重伤害）、Ⅲ级（未造成伤害但存在错误）、Ⅳ级（存在错误但未接触患者）事件。小组需在事件发生后24小时内完成初步调查，72小时内组织多学科讨论（涵盖临床、药学、护理、院感等专业），运用根本原因分析（RCA）法追溯问题根源（如制度漏洞、培训不足、流程缺陷），制定改进措施（如修订流程、增加培训、调整排班），并在科室会议上通报分析结果，避免同类事件重复发生。

2.高风险环节重点管控：针对科室特色高风险场景制定专项防控措施。例如，外科科室需重点管控围手术期风险：术前严格执行“手术分级管理”，对三级以上手术进行科内讨论，确认术者资质与准备情况；术中落实“暂停键”制度，在切开皮肤前再次核对患者身份、手术部位、术式；术后24小时内密切观察生命体征，对高危患者（如老年、合并基础疾病）实施多学科随访（联合麻醉科、ICU评估恢复情况）。内科科室需重点管控急危重症患者管理：对收入监护室患者制定个性化抢救方案，明确“红黄绿”预警指标（如血压＜90/60mmHg为红色预