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糖尿病酮症酸中毒临床指南和诊疗常规

糖尿病酮症酸中毒（DKA）作为糖尿病最常见的急性严重并发症之一，以高血糖、酮症和代谢性酸中毒为主要特征。其起病急、进展快，若诊治不及时，可危及生命。本指南旨在结合必威体育精装版临床证据与实践经验，为临床医师提供一套系统、规范且实用的DKA诊疗框架，以优化患者管理，改善预后。

一、概述

（一）定义与发病机制

DKA是由于胰岛素严重缺乏及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，导致水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮、代谢性酸中毒为主要表现的临床综合征。胰岛素缺乏是DKA发生的核心环节，它使得外周组织对葡萄糖的利用显著减少，肝脏葡萄糖生成过多，同时脂肪分解加速，游离脂肪酸大量释放并在肝脏经β氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、β-羟丁酸和丙酮）。当酮体生成超过机体代谢能力时，便引发酮症酸中毒。

（二）常见诱因

临床实践中，DKA的发生多有明确诱因，识别并去除诱因是治疗和预防复发的关键。常见诱因包括：

1.感染：是最常见的诱因，以呼吸道、泌尿道及皮肤感染居多。

2.胰岛素治疗中断或不适当减量：尤其多见于1型糖尿病患者，自行停用或减少胰岛素剂量风险极高。

3.饮食不当：如暴饮暴食或碳水化合物摄入过多，或过度节食、禁食。

4.应激状态：如手术、创伤、急性心肌梗死、脑卒中、妊娠分娩、严重精神刺激等。

5.其他：如某些药物（如糖皮质激素、利尿剂等）的应用，或新诊断的糖尿病患者以DKA为首发表现。

二、临床表现

DKA的临床表现多样，其严重程度亦有差异，取决于酸中毒和脱水的程度。

（一）症状

1.糖尿病症状加重：多尿、烦渴多饮、乏力等症状明显加剧。

2.胃肠道症状：恶心、呕吐是常见症状，可伴有腹痛，有时腹痛剧烈，易被误诊为急腹症。

3.呼吸系统症状：酸中毒刺激呼吸中枢，出现深大呼吸（Kussmaul呼吸），部分患者呼气中可闻及烂苹果味（丙酮气味）。

4.神经系统症状：早期可有头痛、头晕、萎靡不振，严重者可出现烦躁、嗜睡、昏迷。

（二）体征

1.脱水征：皮肤干燥、弹性减退，眼球凹陷，舌干少津。

2.循环系统：心率加快，严重脱水时可出现血压下降、四肢厥冷，甚至休克。

3.体温：感染时体温可升高，若体温降低则提示病情危重，可能合并感染性休克或严重脱水。

4.意识状态：可从意识模糊至深度昏迷不等。

三、实验室检查

实验室检查是诊断DKA、评估病情严重程度及指导治疗的重要依据。

（一）血糖与尿糖、尿酮

血糖显著升高，通常在较高水平。尿糖呈强阳性。尿酮体阳性是DKA的重要标志，但应注意，尿酮体检测主要反映乙酰乙酸，在缺氧状态下，β-羟丁酸生成增多，而乙酰乙酸相对减少时，可能出现尿酮体“假阴性”或弱阳性，此时需结合血酮体检测。

（二）血酮体

血酮体水平升高，正常情况下血酮体（β-羟丁酸为主）低于一定数值，DKA时可显著升高。血酮体检测较尿酮体更为准确，尤其在病情严重或合并肾功能不全时。

（三）血气分析

代谢性酸中毒是DKA的核心病理生理改变。血气分析可见pH值降低，碳酸氢根（HCO??）浓度下降，碱剩余（BE）负值增大。根据pH值和HCO??水平可判断酸中毒的严重程度。

（四）电解质

1.钾：DKA时，由于酸中毒和胰岛素缺乏，细胞内钾外移，加之脱水导致尿钾排出增加，体内总钾量减少。但就诊时血清钾水平可正常、升高或降低，取决于脱水程度、酸中毒情况及肾功能状态。治疗过程中，随着酸中毒纠正、胰岛素应用及补液，血钾会逐渐下降，需密切监测并及时补充。

2.钠：由于多尿和脱水，血钠常降低，也可因血液浓缩而正常或轻度升高。血糖每升高一定程度，血钠会假性降低约一定幅度，纠正血糖后需重新评估血钠水平。

3.氯：变化不定，可正常或降低。

4.其他：磷、镁等也可能降低。

（五）肾功能

血尿素氮（BUN）和肌酐（Cr）常因脱水而升高，随着补液治疗，肾功能可逐渐恢复。若持续升高提示可能存在急性肾损伤。

（六）血常规

白细胞计数常升高，即使无感染也可出现，主要与应激和脱水有关。中性粒细胞比例可升高。血红蛋白和红细胞压积可因脱水而升高。

（七）其他

根据病情需要，可进行尿常规、尿培养、血培养、胸片、心电图等检查，以寻找诱因并评估并发症。

四、诊断与鉴别诊断

（一）诊断标准

DKA的诊断主要依据：

1.糖尿病病史（部分患者可首次以DKA发病）。

2.典型的临床表现：恶心呕吐、腹痛、深大呼吸、意识障碍等。

3.实验室检查：血糖显著升高，尿酮体阳性或血酮体升高，伴代谢性酸中毒（pH值降低，HCO??降低）。

（二）鉴别诊断

1.高渗高血糖状态（HHS）：多见于老年2型糖尿病患者，以严重高血糖、高渗透压、无明显酮症酸中毒和意识障碍为特征。与DKA的鉴别主要依靠血渗透压、血酮体及