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2025版肝胆胰外科常见疾病治疗策略考察答案及解析

一、患者男性，65岁，乙肝病史20年，AFP850ng/ml，增强CT提示肝右叶S5段占位，大小5cm×4.5cm，门脉右支癌栓形成，肝功能ChildPughA级，ECOG评分0分。请简述该患者的治疗策略及依据。

答案：该患者为BCLCC期肝癌，治疗策略以系统性治疗为主，优先选择靶向联合免疫治疗，若肿瘤降期后评估符合手术或局部治疗条件，可转化为局部治疗。具体方案为阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗（T+A方案）或仑伐替尼联合帕博利珠单抗（“可乐组合”），治疗期间每68周复查影像学评估疗效，若门脉癌栓消失、肿瘤缩小至≤5cm且无新发病灶，可考虑肝部分切除术或立体定向放疗（SBRT）。

解析：根据2023版《原发性肝癌诊疗指南》，BCLC分期是肝癌治疗决策的核心工具。该患者存在门脉右支癌栓（Vp2），属于C期，手术切除（R0切除率30%）、局部消融（肿瘤5cm且位置不适合）均非首选。系统性治疗中，IMbrave150研究证实T+A方案较索拉非尼显著延长OS（19.2个月vs13.4个月），且可使12%15%的患者获得转化切除机会；KEYNOTE524研究显示仑伐替尼联合帕博利珠单抗的ORR达46%，转化切除率约18%。门脉癌栓的存在提示肿瘤侵袭性强，需通过系统性治疗控制微转移灶，同时监测肿瘤应答情况。若治疗后癌栓消失（Vp0）、肿瘤缩小至边界清晰（距离Glisson鞘≥1cm），结合肝功能储备（ICGR1520%），可评估手术可行性，此时R0切除率可提升至50%以上。

二、女性，58岁，皮肤巩膜黄染2周，伴陶土样便，体重下降5kg。MRCP显示肝门部胆管狭窄，左右肝管扩张，狭窄段长度2.5cm，左肝管汇合部受侵，右肝管未受累（BismuthCorletteII型）。CA1991200U/ml，肝功能：TBil156μmol/L，DBil128μmol/L，ALP320U/L，ChildPughB级（评分7分）。请制定围手术期管理及手术方案。

答案：围手术期管理：①术前减黄：优先选择经皮肝穿刺胆道引流（PTCD），目标将TBil降至85μmol/L以下，纠正凝血功能（INR1.5）；②营养支持：补充脂溶性维生素（A、D、E、K），肠内营养为主（短肽型制剂），必要时补充人血白蛋白（目标≥35g/L）；③肝功能优化：使用丁二磺酸腺苷蛋氨酸（1000mg/d）改善胆汁淤积，甘草酸制剂保肝；④术前评估：通过3D胆道重建明确肿瘤侵犯范围，超声胃镜（EUS）评估区域淋巴结转移，PETCT排除远处转移。手术方案：肝门部胆管癌根治术（左半肝+尾状叶切除+肝门部胆管切除+肝管空肠RouxenY吻合术）。

解析：BismuthCorletteII型指肿瘤侵犯左右肝管汇合部但未累及单侧二级分支，手术需切除汇合部、受累侧肝叶及尾状叶（因尾状叶胆管直接汇入汇合部，是常见转移部位）。术前减黄争议较大，但该患者ChildPughB级（评分7分），TBil100μmol/L，术后肝衰竭风险高（30%），因此需减黄。PTCD较ERCP更适合肝门部梗阻（ERCP成功率50%），且可选择性引流双侧肝管（该患者左肝管扩张更显著，优先引流左侧）。手术范围方面，左半肝切除可确保R0切缘（需距肿瘤上缘1cm以上），尾状叶切除率需达100%（文献报道未切除尾状叶的患者5年生存率10%）。吻合方式选择肝管空肠RouxenY吻合（空肠襻长度4050cm），可降低反流性胆管炎风险。术后需监测胆汁引流量（正常200500ml/d），若引流量骤减伴发热，警惕吻合口瘘（发生率约15%），可通过MRCP或胆道造影确诊，保守治疗（充分引流、生长抑素）多可愈合。

三、男性，42岁，暴饮暴食后突发上腹痛12小时，伴呕吐，血淀粉酶1200U/L（正常100），腹部增强CT提示胰腺肿胀，周围渗出，左肾前筋膜增厚，未见坏死灶。生命体征平稳，HR90次/分，BP120/75mmHg，R16次/分，SpO298%（吸空气）。请判断急性胰腺炎严重程度并制定治疗方案。

答案：严重程度：轻型急性胰腺炎（MAP）。治疗方案：①禁食水，胃肠减压（若腹胀明显）；②液体复苏：初始3小时内输注晶体液1020ml/kg（约7001400ml），之后每小时24ml/kg维持，目标尿量0.5ml/kg/h，Hct44%；③镇痛：首选哌替啶（50100mg肌注，避免吗啡诱发Oddi括约肌痉挛）；④抑制胰酶分泌：生长抑素类似物（奥曲肽0.1mg皮下q8h）；⑤营养支持：发病48小时内启动肠内营养（鼻空肠管，500ml/d短肽制剂，逐步增量）；⑥病因治疗：完善腹部超声/MRCP排除胆石症（该患者有暴饮暴食史，需筛查血脂，若TG11.3mmol/L，予胰岛素+低