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脑血管疾病临床诊疗指南与案例分析

引言

脑血管疾病，作为危害人类健康的“头号杀手”之一，其高发病率、高致残率、高死亡率及高复发率给社会和家庭带来了沉重负担。随着人口老龄化趋势加剧及生活方式的改变，脑血管疾病的防控形势愈发严峻。临床诊疗指南作为基于当前最佳证据的实践指导，对于规范医疗行为、提高诊疗水平、改善患者预后具有不可替代的作用。然而，指南的条款往往凝练而概括，如何将其灵活应用于千变万化的临床实际，是每一位神经科医师面临的挑战。本文旨在结合必威体育精装版临床证据与实践经验，对常见脑血管疾病的诊疗要点进行梳理，并通过具体案例分析，探讨指南在个体化诊疗中的应用策略，以期为临床工作者提供既有理论高度又具实践价值的参考。

临床诊疗指南要点概述

缺血性脑卒中

缺血性脑卒中占所有脑血管疾病的绝大多数，其核心病理生理过程是脑血流灌注减少或中断导致的脑组织缺血缺氧性坏死。

1.诊断与评估

“时间就是大脑”是缺血性脑卒中诊疗的核心原则。接诊后应迅速进行病史采集、神经系统查体（如NIHSS评分），并立即完善头颅CT检查以排除出血。对于疑似缺血性脑卒中患者，需重点关注发病时间窗、既往病史（尤其是房颤、高血压、糖尿病、脑血管病病史）及近期用药史（如抗凝药物）。

2.治疗原则

*超急性期治疗（发病4.5小时内，部分患者可延长至6小时或更久）：

*静脉溶栓：rt-PA是目前我国批准的主要静脉溶栓药物，严格掌握适应症和禁忌症是关键。

*血管内治疗：对于大血管闭塞性缺血性脑卒中患者，在时间窗内（前循环通常为6小时，部分经过严格筛选的患者可延长至24小时），血管内取栓治疗已成为标准治疗方案之一。

*急性期治疗：

*抗血小板治疗：对于不符合溶栓和取栓适应症且无禁忌症的缺血性脑卒中患者，应在发病后尽早给予抗血小板治疗，通常为阿司匹林。对于发病24小时内的轻型卒中（NIHSS≤3分）患者，可考虑双联抗血小板治疗（阿司匹林联合氯吡格雷）21天。

*脑保护治疗：尽管基础研究众多，但目前尚无公认的、疗效确切的脑保护剂应用于临床。

*并发症防治：包括感染、深静脉血栓、应激性溃疡、电解质紊乱等。

*营养支持与早期康复。

*二级预防：

*危险因素控制：积极控制高血压、糖尿病、血脂异常，戒烟限酒，控制体重，规律运动。

*抗血小板/抗凝治疗：根据病因分型（如TOAST分型）选择合适的抗血小板药物（阿司匹林、氯吡格雷等）或抗凝药物（如房颤患者）。

*手术/介入治疗：对于症状性颈动脉重度狭窄患者，可考虑颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉支架成形术（CAS）。

脑出血

脑出血起病急骤，病情凶险，常伴有明显的神经功能缺损。

1.诊断与评估

头颅CT是诊断脑出血的首选方法，可明确出血部位、出血量（可采用多田公式估算）、是否破入脑室及有无占位效应。需结合病史、查体及实验室检查（如凝血功能、血小板计数）寻找病因，如高血压性脑出血、脑血管畸形、动脉瘤、凝血功能障碍、肿瘤卒中等。

2.治疗原则

*一般治疗：安静卧床，保持呼吸道通畅，维持生命体征平稳，加强护理，防治并发症。

*脱水降颅压：控制颅内压是治疗的关键，常用药物包括甘露醇、甘油果糖、高渗盐水等，需注意监测肾功能及电解质。

*控制血压：脑出血后血压常明显升高，合理控制血压有助于防止再出血和血肿扩大，但需避免血压过低导致脑灌注不足。一般认为，对于收缩压____mmHg且无急性降压禁忌症的患者，可将血压控制在140mmHg左右；对于收缩压220mmHg的患者，应积极平稳降压。

*止血治疗：对于凝血功能障碍或使用抗凝药物相关的脑出血，应给予相应的止血或逆转抗凝治疗。对于高血压性脑出血，止血药物的疗效尚不肯定。

*手术治疗：手术目的是清除血肿、降低颅内压、挽救生命，同时尽可能减少神经功能损害。手术适应症、时机和方式需根据患者的具体情况（如出血部位、出血量、意识状态、全身状况等）综合判断。常用手术方式包括开颅血肿清除术、微创手术（如血肿穿刺引流术）等。

短暂性脑缺血发作（TIA）

TIA是脑卒中的高危预警信号，近期发生TIA的患者短期内发生脑卒中的风险显著增高。

1.诊断与评估

TIA的诊断主要依据典型的临床症状（突发、短暂、可逆的神经功能缺损，一般持续数分钟至数小时，通常不超过24小时，且无责任病灶的影像学证据）。但需注意，部分TIA患者可能存在DWI上的急性缺血病灶，此类患者应按急性缺血性脑卒中进行管理。对TIA患者应进行全面评估，包括病因、危险因素及卒中复发风险（如ABCD2评分）。

2.治疗原则

TIA的治疗原则与缺血性脑卒中的二级预防相似，强调早期、全面的风险评估和干预。对于高风险TIA患者，应尽快（最好在24-48小时内）完成相关检查和评