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肱骨近端骨折髓内钉固定技术指南

一、适应证与禁忌证

1.适应证

-肱骨近端Neer二部分、三部分骨折，尤其是大结节或小结节骨折块相对完整且骨折线累及肱骨干髓腔者。此类骨折由于骨折块移位，单纯保守治疗难以维持骨折的复位和稳定，髓内钉固定可以提供有效的力学支撑，促进骨折愈合。

-对于老年骨质疏松性肱骨近端骨折，髓内钉可以通过髓腔中心固定，分散应力，减少对骨质的切割，降低内固定失败的风险。

-开放性肱骨近端骨折，在彻底清创后，如果骨折条件允许，也可考虑髓内钉固定。但需要严格掌握手术时机和感染控制。

2.禁忌证

-严重的软组织损伤，如广泛的皮肤撕脱伤、肌肉挫伤等，此时进行髓内钉固定可能会加重软组织损伤，增加感染的机会，应先处理软组织损伤，待条件允许时再考虑骨折固定。

-骨折部位存在感染，无论是急性感染还是慢性感染，都不适合立即进行髓内钉固定，需先控制感染，待感染完全消退后再评估是否可行手术。

-肱骨近端粉碎性骨折，尤其是关节面严重破坏、骨折块过于细小且无法有效复位和固定者，髓内钉可能无法提供足够的稳定性，此时可能需要选择其他固定方式，如切开复位钢板内固定或肩关节置换术。

-存在严重的心肺功能障碍、凝血功能异常等全身性疾病，无法耐受手术者，应先积极治疗基础疾病，待身体状况改善后再考虑手术。

二、术前评估

1.病史采集

-详细询问患者受伤的时间、机制、受伤时的姿势等。例如，高处坠落伤、交通事故伤等不同的受伤机制可能导致不同类型和程度的骨折。

-了解患者既往的健康状况，包括是否有糖尿病、高血压、心脏病等慢性疾病，以及是否有手术史、药物过敏史等。这些信息对于评估患者的手术耐受性和制定围手术期的治疗方案非常重要。

-询问患者受伤后的症状，如疼痛的程度、部位、是否伴有上肢的麻木、无力等神经损伤症状，以及是否有肩部活动受限等情况。

2.体格检查

-视诊：观察肩部的外观，是否有肿胀、畸形、皮肤破损等情况。注意肿胀的程度和范围，以及畸形的类型，如成角畸形、短缩畸形等。

-触诊：检查肩部的压痛部位，确定骨折的大致位置。同时，检查肩部周围的肌肉张力，是否有肌肉痉挛等情况。还应检查上肢的感觉和运动功能，评估是否合并神经损伤。

-活动度检查：在患者疼痛可耐受的情况下，检查肩部的主动和被动活动范围，了解肩关节的功能状态。注意活动时是否有异常的响声或卡顿感。

3.影像学检查

-X线检查：包括肩部正位、侧位和腋位片。正位片可以显示肱骨近端骨折的大致类型和骨折块的移位情况，侧位片和腋位片有助于进一步明确骨折的细节，如骨折的粉碎程度、关节面的受累情况等。

-CT检查：对于复杂的肱骨近端骨折，CT扫描可以提供更清晰的三维图像，有助于准确判断骨折的类型、骨折块的大小和位置，以及关节面的损伤情况。特别是对于一些隐匿性骨折，CT检查可以提高诊断的准确性。

-MRI检查：主要用于评估肩部软组织的损伤情况，如肩袖损伤、肱二头肌长头腱损伤等。对于合并有软组织损伤的患者，MRI检查可以为手术方案的制定提供重要的参考。

三、手术操作步骤

1.麻醉与体位

-麻醉方式：根据患者的情况和手术医生的经验，可以选择全身麻醉、臂丛神经阻滞麻醉或两者联合使用。全身麻醉适用于大多数患者，尤其是需要长时间手术或患者精神紧张不能配合的情况；臂丛神经阻滞麻醉可以提供良好的手术区域镇痛，同时对患者的全身影响较小。

-体位：患者取沙滩椅位，肩部稍外展、前屈，头部偏向对侧。这种体位可以充分暴露肩部手术区域，便于手术操作。同时，在手术过程中可以方便地进行C臂透视，观察骨折的复位情况。

2.切口与显露

-在肩峰顶点下方做一个长约3-5cm的纵行切口，依次切开皮肤、皮下组织和深筋膜。注意保护头静脉，避免损伤。

-沿三角肌纤维方向钝性分离三角肌，显露肱骨大结节。在大结节顶点的前外侧找到合适的进钉点，一般位于大结节顶点前外侧的安全区内，避免损伤肩袖和肱二头肌长头腱。

3.骨折复位

-使用骨钩、复位钳等器械进行骨折复位。首先，通过牵引和手法复位，纠正骨折的成角、短缩和旋转畸形。对于有明显移位的骨折块，可以使用复位钳将其复位并临时固定。

-在复位过程中，要密切观察骨折的对位对线情况，通过C臂透视进行实时监测。确保骨折的复位达到满意的效果，尤其是关节面的平整和骨折块的解剖复位。

4.髓内钉置入

-使用导针从进钉点沿肱骨髓腔方向插入，通过C臂透视确认导针的位置正确，位于髓腔中心且通过骨折部位。

-沿导针扩大髓腔，选择合适长度和直径的髓内钉。一般来说，髓内钉的长度应根据肱