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2025年定考版临床教学案例分析题目及答案

题目

患者，女，55岁。因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，每次持续35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解，未系统诊治。近1周来，上述症状发作频繁，程度加重，含服硝酸甘油效果欠佳。既往有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，未规律服药。否认糖尿病史，吸烟30年，20支/日。

查体：T36.5℃，P88次/分，R20次/分，BP160/100mmHg。神志清楚，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：V1V4导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.2ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）25U/L（正常参考值025U/L）。

请分析：

1.该患者的初步诊断及诊断依据。

2.为明确诊断，还需进一步做哪些检查？

3.该患者的治疗原则。

答案

1.初步诊断及诊断依据

初步诊断

不稳定型心绞痛

高血压病3级（很高危）

诊断依据

不稳定型心绞痛

患者有反复胸闷、胸痛3年病史，近1周症状发作频繁、程度加重且含服硝酸甘油效果欠佳，符合不稳定型心绞痛的临床表现特点。

心电图示V1V4导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置，提示心肌缺血。

心肌损伤标志物肌钙蛋白I轻度升高（0.2ng/ml），虽肌酸激酶同工酶（CKMB）在正常范围，但肌钙蛋白升高对心肌损伤有重要提示意义。

高血压病3级（很高危）

患者有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，目前血压160/100mmHg，根据高血压分级标准，收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg为高血压3级。

患者存在吸烟等心血管危险因素，且合并不稳定型心绞痛，属于很高危组。

2.进一步检查

冠状动脉造影：是诊断冠心病的“金标准”，可以明确冠状动脉病变的部位、程度和范围，对于制定治疗方案（如是否需要介入治疗或冠状动脉搭桥手术）具有重要指导意义。

心脏超声：可以评估心脏的结构和功能，了解有无心肌运动异常、心室壁厚度改变等情况，有助于判断心肌缺血对心脏结构和功能的影响。

动态心电图监测（Holter）：连续记录2472小时心电图，可捕捉到患者在日常活动中发作的心电图变化，提高对心肌缺血的检出率，明确症状发作与心电图改变的关系。

血糖、血脂检查：了解患者是否存在糖尿病、血脂异常等心血管危险因素，因为这些因素会影响患者的病情进展和预后，同时对于制定综合治疗方案也很重要。

肝肾功能检查：评估患者的肝肾功能状态，为后续选择治疗药物提供依据，因为许多药物的代谢和排泄与肝肾功能有关。

3.治疗原则

一般治疗

卧床休息，减少活动，避免情绪激动和用力排便，以减少心肌耗氧量。

持续心电监护，密切观察患者的心率、血压、心电图等变化，及时发现病情变化。

吸氧，改善心肌缺氧状态。

药物治疗

抗血小板聚集药物：如阿司匹林，首剂300mg嚼服，之后100mg每日一次长期服用；氯吡格雷，首剂300600mg负荷量，之后75mg每日一次，可抑制血小板的聚集，防止血栓形成。

抗凝药物：低分子肝素皮下注射，通过抑制凝血因子的活性，起到抗凝作用，减少血栓形成的风险。

硝酸酯类药物：如硝酸甘油，舌下含服或静脉滴注，可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。

β受体阻滞剂：如美托洛尔，可减慢心率，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血，同时还能降低心律失常的发生风险。根据患者心率和血压调整剂量，使静息心率维持在5560次/分。

钙通道阻滞剂：若患者不能耐受β受体阻滞剂或存在冠状动脉痉挛等情况，可选用地尔硫?等钙通道阻滞剂，可扩张冠状动脉，解除冠状动脉痉挛，改善心肌供血。

调脂药物：他汀类药物如阿托伐他汀，可降低血脂，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平，稳定斑块，防止斑块破裂和血栓形成。

降压药物：在控制心绞痛的基础上，合理选用降压药物，