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医疗机构药学服务电子收款收据（模板及管理规范）

一、电子收款收据核心模板

（一）通用基础模板

#电子收款收据

**收据编号**：YLSQ-202X____【规则：医疗机构缩写+年份+月份+3位流水号】

**开具时间**：202X年X月X日XX:XX

**电子签名验证**：[点击验证CA数字签名]

###收款方信息

名称：XX市第一人民医院（全称）

纳税人识别号：XXXXXXXXX

地址及联系方式：XX路XX号/021-XXXXXXXX

药学服务部门：药学部（门诊药房/住院药房）

###付款方信息

个人/单位名称：张三/XX企业有限公司

身份证号/纳税人识别号：310XXXXXXXXXXXXXXX/XXXXXX

联系电话：138XXXXXXXX

###交易详情

|收款项目|规格/数量|单价（元）|金额（元）|收款事由|

|-------------------------|-----------|------------|------------|---------------------------|

|处方药费|3盒|50.00|150.00|硝苯地平控释片（治疗高血压）|

|药学门诊咨询服务费|1次|80.00|80.00|个体化用药方案评估|

|特殊剂型使用指导费|1项|30.00|30.00|吸入装置操作培训|

|合计（小写）|——|——|260.00|——|

|合计（大写）|——|——|人民币贰佰陆拾元整|——|

###结算信息

支付方式：微信支付/支付宝/银行卡（尾号XXXX）

到账状态：□即时到账□预约到账（预计XX时间）

###备注

1.本收据经CA数字签名，与纸质收据具有同等法律效力（依据《电子签名法》第十四条）

2.药品退换需凭本收据及药品原包装，7日内办理

3.服务投诉电话：021-XXXXXXXX

**收款方电子签名**：XX市第一人民医院药学部（CA认证章）

**签名时间**：202X年X月X日XX:XX

**存证编号**：区块链存证-XXXXXXX【可选，用于防篡改验证】

（二）专项场景模板（住院药学服务）

#电子收款收据

**收据编号**：YLSQ-202X____

**开具时间**：202X年X月X日XX:XX

**电子签名验证**：[点击验证CA数字签名]

###收款方信息

名称：XX市第一人民医院

纳税人识别号：XXXXXXXXX

住院药房：内科住院药房

###付款方信息

患者姓名：李四

住院号：202X0XXXX

陪护联系人：王五139XXXXXXXX

###交易详情

|收款项目|数量|金额（元）|收款事由|

|-------------------------|--------|------------|---------------------------|

|住院期间药品费用|14天|1,280.00|抗菌药物及辅助用药|

|药物重整服务费|1次|100.00|入院-出院全周期用药核对|

|治疗药物监测费|2次|160.00|万古霉素血药浓度检测|

|合计（小写）|——|1,540.00|——|

|合计（大写）|——|人民币壹仟伍佰肆拾元整|——|

###结算信息

支付方式：住院账户代扣

费用归属：住院费用第3期结算

###备注

1.本收据关联住院费用明细，可通过医院官网查询

2.电子原件保存于医院电子会计档案系统（保存期15年）

**收款方电子签名**：XX市第一人民医院住院药房（CA认证章）

**签名