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危重症多学科查房

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，68岁，因“意识障碍伴呼吸困难6小时”于2025年7月12日14:30由急诊推入ICU。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/110mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5gtid），空腹血糖控制在7-8mmol/L；冠心病史5年，未规律服药。

（二）入院病情

患者6小时前在家中突然出现意识模糊，呼之不应，伴呼吸急促，家属立即拨打120。急诊查体：T38.9℃，P132次/分，R36次/分，BP85/50mmHg，SpO?72%（未吸氧状态）。血气分析：pH7.21，PaCO?32mmHg，PaO?45mmHg，BE-12mmol/L，乳酸5.8mmol/L。血常规：WBC21.5×10?/L，N92.3%，Hb112g/L，PLT105×10?/L。床旁胸片示双肺弥漫性渗出影。头颅CT未见明显出血及大面积梗死灶。急诊予气管插管、机械通气（模式SIMV+PSV，潮气量450ml，呼吸频率18次/分，PEEP8cmH?O，FiO?80%），同时予去甲肾上腺素维持血压，抗感染、补液等治疗后转入ICU。

（三）入院后评估

意识状态：GCS评分6分（E1V1M4），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射迟钝。

呼吸功能：机械通气中，气道压力28cmH?O，SpO?90%（FiO?80%），双肺可闻及广泛湿啰音。复查血气分析（入院后2小时）：pH7.25，PaCO?35mmHg，PaO?58mmHg，BE-10mmol/L，乳酸4.2mmol/L。

循环功能：心率128次/分，律齐，无创血压95/60mmHg（去甲肾上腺素剂量0.8μg/kg?min），中心静脉压8cmH?O，尿量25ml/h（入量已达800ml）。

感染指标：降钙素原15.6ng/ml，C反应蛋白180mg/L，血培养及痰培养标本已送检。

代谢指标：随机血糖16.8mmol/L，血肌酐186μmol/L，尿素氮15.2mmol/L，电解质：K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，Cl?95mmol/L。

其他：肠鸣音减弱，1次/分，腹软，无压痛及反跳痛。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与急性呼吸窘迫综合征导致的肺换气功能障碍有关。证据：患者呼吸困难，SpO?在高FiO?下仍偏低，血气分析提示低氧血症，胸片示双肺弥漫性渗出影。

（二）组织灌注不足

与感染性休克引起的微循环障碍有关。证据：患者血压低，需血管活性药物维持，心率快，乳酸水平升高，尿量偏少。

（三）意识障碍

与脑缺氧、代谢紊乱有关。证据：GCS评分6分，意识模糊，呼之不应。

（四）有感染加重的风险

与气管插管、留置导管等侵入性操作有关。证据：患者已有感染指标升高，存在多种侵入性管路。

（五）营养失调：低于机体需要量

与意识障碍不能进食、高代谢状态有关。证据：患者无法自主进食，处于应激状态，能量消耗增加。

（六）电解质紊乱

与感染性休克、补液治疗有关。证据：血K?3.2mmol/L，Na?130mmol/L，均低于正常范围。

（七）潜在并发症：多器官功能障碍综合征

与严重感染、休克持续状态有关。证据：目前已有呼吸、循环、肾等功能受损表现。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损的护理计划与目标

计划：持续监测呼吸参数及血气分析，保持呼吸道通畅，优化机械通气参数，预防呼吸机相关肺炎。

目标：在48小时内，使患者SpO?维持在92%-96%（FiO?逐步降低至60%以下）；72小时内，血气分析指标改善，PaO?/FiO?比值较入院时提高。

（二）组织灌注不足的护理计划与目标

计划：严密监测血压、心率、中心静脉压、尿量等循环指标，遵医嘱调整血管活性药物剂量，合理补液，纠正乳酸酸中毒。

目标：24小时内，血压维持在100-120/60-80mmHg，心率控制在100-120次/分；48小时内，乳酸水平降至2mmol/L以下，尿量达到0.5ml/kg?h以上。

（三）意识障碍的护理计划与目标

计划：密切观察意识状态变化，定时进行GCS评分，维持脑灌注压，纠正缺氧和代谢紊乱。

目标：72小时内，GCS评分提高2分以上；一周内，患者意识逐渐清醒，能有简单的遵嘱动作。

（四）预防感染加重的护理计划与目标

计划：严格执行无菌操作，加强各种管路护理，定期更换敷料，监测体温及感染指标变化。

目标：住院期间，感染指标逐渐下降，未出现新的感染灶。

（五）