输尿管口良性肿瘤的护理个案.docxVIP

输尿管口良性肿瘤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，58岁，因“反复肉眼血尿3个月，加重伴左侧腰腹部胀痛1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。否认家族性肿瘤病史。入院时神志清楚，精神状态尚可，食欲睡眠一般，大小便正常，体重近3个月无明显变化。

（二）病史采集

1.主诉：反复肉眼血尿3个月，加重伴左侧腰腹部胀痛1周。

2.现病史：患者3个月前无明显诱因出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无血凝块，无尿频、尿急、尿痛，无腰腹部疼痛不适。当时未予重视，未进行系统诊治。此后血尿症状反复出现，间隔时间不等，有时为镜下血尿（具体未查）。1周前患者再次出现肉眼血尿，颜色较前加深，呈暗红色，同时伴有左侧腰腹部持续性胀痛，呈隐痛，无放射痛，无畏寒、发热，无恶心、呕吐。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行泌尿系超声检查提示：左侧输尿管末端近膀胱入口处可见一大小约1.8-×1.5-的低回声结节，边界清，形态尚规则，内部回声均匀，左侧肾盂轻度扩张，肾盏轻度积水。门诊以“左侧输尿管口占位性病变”收入我科。

3.既往史：平素体健，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史；否认“肝炎”“结核”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认食物、药物过敏史。

4.个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无吸烟、饮酒史，无粉尘、毒物接触史。已婚，育有1子1女，子女均体健。

5.家族史：否认家族性遗传病史及肿瘤病史。

（三）体格检查

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg。

2.一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。

4.颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部：平软，未见胃肠型及蠕动波，左侧腰腹部轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

7.脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

9.专科检查：双肾区无明显隆起，左侧肾区叩击痛（±），右侧肾区叩击痛阴性。双侧输尿管走行区无压痛，膀胱区无膨隆，无压痛。外生殖器未见异常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：

（1）血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62.5%，淋巴细胞比例30.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10?/L。

（2）尿常规：尿色暗红，尿蛋白（±），红细胞（++++），白细胞（-），尿糖（-），尿酮体（-），尿比重1.020，pH值6.5。

（3）肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，尿酸320μmol/L。

（4）电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.3mmol/L。

（5）凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.2g/L。

（6）肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）2.5ng/ml，甲胎蛋白（AFP）2.0ng/ml，糖类抗原125（CA125）18U/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）22U/ml，均在正常范围内。

2.影像学检查：

（1）泌尿系超声：双肾大小形态正常，实质回声均匀，左侧肾盂轻度扩张，前后径约1.2-，肾盏轻度积水；左侧输尿管末端近膀胱入口处可见一大小约1.8-×1.5-的低回声结节，边界清，形态尚规则，内部回声均匀，CDFI示其内可见少量血流信号；右侧输尿管无扩张，膀胱壁光滑，内透声好，未见明显占位性病变。

（2）泌尿系CT平扫+增强：左侧输尿管末端近膀胱入口处可见一类圆形软组织密度灶，大小约1.9-×1.6-，边界清晰，密度均匀，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期及延迟期强化程度略增加；左侧肾盂及输尿管上段轻度扩张积水，肾实质未见明显异常密度灶；右侧泌尿系未见明显异常；膀胱充盈良好，壁光滑，未见占位性病变。

（3）静脉肾盂造影（IVP）：左侧肾盂、肾盏显影略延迟，肾盂轻度扩张，输尿管上段轻度扩张，输尿管末端可见一充盈缺损，大小约1.8-×1.