认知症（失智症）专业照护与支援服务合同（详细版）.docVIP

认知症（失智症）专业照护与支援服务合同

合同编号：

签订日期：年月日

生效日期：自双方签字（或盖章）之日起生效

甲方（委托人）：

姓名/名称：身份证号/统一社会信用代码：

联系地址：

联系方式：

与患者关系：

乙方（受托人/服务机构）：

名称：

统一社会信用代码：

法定代表人：

注册地址：

服务场所地址：

联系方式：

资质证书编号：

鉴于条款

1.甲方因亲属/本人（以下简称“患者”）患有认知症（失智症），需专业照护服务以保障其身心健康及生活尊严。

2.乙方为具备合法资质的专业认知症照护机构，拥有经验丰富的照护团队及标准化服务体系。

3.双方依据《中华人民共和国民法典》《老年人权益保障法》《精神卫生法》及相关法规，经平等协商，订立本合同。

第一条服务内容

乙方提供以下服务（按需勾选或补充）：

1.基础生活照护（）

1.1协助进食、洗漱、穿衣、如厕、移动等日常活动。

1.224小时安全监护，预防跌倒、走失、误食等风险。

1.3定期清洁居住环境，管理个人物品及危险物品（如刀具、药品）。

2.医疗健康管理（）

2.1监测生命体征（血压、血糖、体温等），建立健康档案。

2.2按医嘱协助服药，记录用药反应及异常情况。

2.3紧急情况处理（如突发疾病、意外伤害），立即联系急救并通知甲方。

3.认知功能维护与康复训练（）

3.1制定个性化认知训练计划（如记忆训练、定向力训练、语言能力训练）。

3.2开展非药物干预活动（音乐疗法、怀旧疗法、艺术疗法等）。

3.3定期评估认知功能，动态调整训练方案。

4.心理支持与行为干预（）

4.1通过耐心沟通、情绪疏导缓解患者焦虑、抑郁等情绪问题。

4.2应对游走、拒食、躁动等行为问题，采用专业引导策略。

5.家属支援服务（）

5.1提供认知症知识培训，指导家属日常照护技巧。

5.2定期召开家属沟通会，反馈患者情况并共同制定照护计划。

第二条服务期限

1.本合同服务期限自至。

2.合同期满前30日，双方可协商续签；未书面提出终止的，合同自动延续1年。

第三条服务费用及支付方式

1.费用标准

基础服务费：人民币元/月（含生活照护、健康监测等）。

专项服务费：认知训练元/次，心理支持[具体金额]元/次（按实际发生结算）。

其他费用：如医疗耗材、特殊饮食等，按实际支出收取。

2.支付方式

甲方应于每月5日前，将当月费用支付至乙方指定账户（账户信息见附件）。

乙方应开具正规发票，并提供费用明细清单。

3.滞纳金

甲方逾期支付的，每逾期1日按未付金额的0.05%支付滞纳金；逾期超过15日，乙方有权暂停服务并追究违约责任。

第四条双方权利与义务

甲方权利与义务

1.有权要求乙方按合同约定提供服务，并监督服务质量。

2.应如实告知乙方患者的健康状况、病史、行为习惯等信息。

3.配合乙方工作，尊重照护人员，不得实施侮辱、暴力等行为。

4.按约定支付费用，不得无故拖欠或拒付。

乙方权利与义务

1.有权要求甲方提供必要信息并支付费用。