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医院工作制度卫生部版

第一条为规范医院管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，维护正常医疗秩序，根据国家有关法律法规及医疗卫生行业相关规定，结合医院工作实际，制定本制度。

第二条本制度适用于各级各类医院及其全体工作人员，包括临床、医技、行政、后勤等部门和人员。

第三条医院工作以人民健康为中心，坚持以人为本、救死扶伤、防病治病的宗旨，遵循社会效益优先、患者利益至上的原则，恪守职业道德，为患者提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

第四条医院实行院长负责制，建立健全科学的决策、执行、监督机制，推行精细化、信息化管理，持续改进医疗服务水平。

第二章医疗质量管理

第五条诊疗规范与核心制度执行

医院及医务人员必须严格遵守国家、行业颁布的各项诊疗指南、技术操作规范和临床路径。严格执行首诊负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等医疗质量和安全核心制度。

第六条医疗技术临床应用管理

建立健全医疗技术临床应用管理体系，对医疗技术实行分类、分级管理。新技术、新项目的引进和开展必须经过严格的论证、审批程序，确保技术的安全性、有效性和伦理性。

第七条病历质量管理

病历是医疗活动的真实记录，是医疗质量评估、医疗纠纷处理的重要依据。医务人员必须按照《病历书写基本规范》要求，客观、真实、准确、及时、完整、规范地书写病历。医院应加强病历质量控制与考核。

第八条合理用药与耗材管理

严格执行药品管理法律法规，加强处方点评和药物临床应用监测，促进合理用药，保障用药安全。规范医用耗材的采购、验收、储存、使用和追溯管理，优先选择安全有效、经济适宜的耗材。

第九条医疗安全与不良事件报告

牢固树立医疗安全意识，建立健全医疗安全（不良）事件主动报告、分析、反馈和持续改进机制。鼓励医务人员主动报告，对报告者予以保护，对积极整改者不予处罚或减轻处罚。

第三章医疗安全管理

第十条患者安全目标

严格落实患者安全目标，包括但不限于：正确识别患者身份、确保用药安全、强化手术安全核查、预防和减少健康保健相关感染、加强医务人员有效沟通、防范与减少患者跌倒、坠床等意外伤害、鼓励患者参与患者安全等。

第十一条医患沟通

建立健全医患沟通制度，规范沟通内容、形式和流程。医务人员应尊重患者知情权、选择权和隐私权，使用通俗易懂的语言，耐心解答患者疑问，及时向患者或其家属告知病情、诊疗方案、风险及预后等情况，并签署相关医疗文书。

第十二条医疗纠纷预防与处理

加强医疗质量和安全管理，从源头上预防医疗纠纷。建立健全医疗纠纷处理机制，畅通投诉渠道，规范处理程序。发生医疗纠纷时，应遵循公平、公正、及时的原则，积极与患方沟通协商，必要时通过第三方调解、诉讼等途径解决。

第十三条医院感染管理

严格执行医院感染管理的各项规章制度和技术规范，加强重点部门（如手术室、ICU、新生儿病房、检验科等）和重点环节（如手卫生、消毒灭菌、医疗废物管理等）的院感控制。定期开展院感监测与评估，有效预防和控制医院感染暴发。

第十四条安全生产管理

建立健全安全生产责任制，加强对消防、水电、特种设备、危险化学品等的安全管理。定期开展安全检查和隐患排查治理，确保消防通道畅通，消防设施完好有效，特种设备定期检验合格。加强对医务人员的安全生产知识培训和应急演练。

第四章患者服务与权益保障

第十五条患者权利与义务

医院应在显著位置公示患者的权利和义务。患者享有获得适宜医疗服务、知情同意、隐私保护、医疗文书查阅复制、投诉建议等权利；同时应履行遵守医院规章制度、如实提供病史、配合诊疗、按时支付医疗费用等义务。

第十六条便民服务措施

优化就医流程，简化就医环节，推行预约诊疗、分时段就诊、自助服务等模式，缩短患者等候时间。提供导诊咨询、志愿者服务、便民设施（如饮水、轮椅、充电宝等），改善就医环境，提升患者就医体验。

第十七条投诉管理

设立专门的投诉管理部门或指定专人负责患者投诉处理工作。对患者的投诉应及时登记、调查核实、妥善处理，并将处理结果反馈给投诉人。建立投诉处理档案，定期分析投诉原因，提出改进措施。

第十八条隐私保护

严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，尊重并保护患者的隐私。不得非法泄露、篡改、毁损患者的个人信息和病历资料。因教学、科研等需要使用患者信息的，必须事先获得患者同意，并进行去标识化处理。

第五章人力资源管理

第十九条人员聘用与资质管理

医院应根据功能定位、服务规模和发展需要，科学设置岗位，规范人员聘用程序。医务人员必须具备相应的执业资格，并在规定的范围内执业。严禁使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。

第二十条岗位职责

明确各科室、各岗位的工作职责、工作标准和任