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昏厥的评估方法

引言

昏厥是临床常见的急症症状，指因一过性脑供血不足引发的短暂意识丧失，通常可自行恢复。其病因复杂，涉及心血管、神经、代谢等多系统异常，若评估不全面，可能漏诊严重疾病（如恶性心律失常、脑血管病变），甚至危及生命。科学的评估方法需从信息采集、体格检查到辅助检查逐步深入，结合多维度分析，最终明确病因并指导治疗。本文将围绕“昏厥的评估方法”，从基础信息采集、系统检查、辅助手段及鉴别诊断四个层面展开，为临床实践提供参考。

一、基础信息采集：评估的第一步

准确的病史和基础信息是昏厥评估的基石。患者或目击者提供的细节往往能直接指向病因，需通过细致询问获取关键线索。

（一）主诉与发作场景

首先需明确“发作三要素”：时间、频率与场景。例如，首次发作还是反复发生？发作前是否处于特定状态（如站立过久、排尿中、情绪激动时）？有位老年患者曾描述“晨起如厕站立时突然晕倒”，这一场景提示体位性低血压可能；而年轻女性在拥挤车厢内因闷热晕倒，则更倾向于反射性昏厥。此外，需记录意识丧失的持续时间——多数昏厥仅持续数秒至数分钟，若超过10分钟需警惕癫痫或其他器质性病变。

（二）前驱症状与发作表现

前驱症状是区分昏厥类型的重要依据。约70%的反射性昏厥患者发作前会出现头晕、恶心、视物模糊、出汗等“预警信号”，这些症状可能持续数秒至数十秒；而心源性昏厥因心脏泵血突然中断，患者常无明显前驱症状，直接倒地。发作时的伴随动作也需关注：是否有抽搐（需与癫痫鉴别）、面色苍白（提示低灌注）或发绀（可能为心输出量骤降）？有患者回忆“晕倒前感觉心跳特别快，眼前发黑”，这可能提示室上性心动过速；若家属描述“患者倒下时四肢强直，咬到舌头”，则需重点排查癫痫。

（三）既往史与家族史

既往病史是评估的“背景板”。高血压患者长期服用利尿剂，可能因电解质紊乱诱发昏厥；糖尿病患者若未规律进食，需考虑低血糖；有心脏病史（如冠心病、心肌病）者，心源性昏厥风险显著升高。家族史同样关键：部分遗传性心律失常（如长QT综合征）可表现为青年期不明原因昏厥，若家族中存在“突发猝死”病例，需高度警惕。

二、体格检查：从一般到系统的深度观察

体格检查是对病史的验证与补充，需从生命体征开始，逐步聚焦心血管、神经系统等重点区域。

（一）生命体征与一般状态

测量血压、心率、呼吸是首要步骤。需特别注意体位性血压变化：让患者平卧5分钟后测血压，站立1分钟、3分钟后再次测量，若收缩压下降≥20mmHg或舒张压下降≥10mmHg，可诊断为体位性低血压，常见于自主神经功能障碍或药物副作用。心率异常（如低于40次/分或高于160次/分）可能提示心律失常。此外，观察面色（苍白提示低血容量，发绀提示缺氧）、皮肤湿度（湿冷可能为低血糖或反射性昏厥）等，也能提供线索。

（二）心血管系统专项检查

心脏听诊是发现结构性异常的关键。若闻及心脏杂音（如主动脉瓣狭窄的收缩期喷射样杂音），需考虑血流动力学障碍；心律不齐（如房颤的绝对不齐）可能提示心律失常性昏厥。颈动脉窦按摩（需在排除颈动脉狭窄后谨慎操作）可诱发心率或血压下降，用于诊断颈动脉窦综合征——轻压单侧颈动脉窦，若出现昏厥或严重心动过缓（停搏＞3秒），即可确诊。

（三）神经系统初步筛查

神经系统异常可能通过体征显露。检查瞳孔对光反射（双侧不等大需警惕颅内病变）、肢体肌力（单侧无力可能为脑卒中）、病理征（如巴宾斯基征阳性提示锥体束受损）。若患者发作后遗留头痛、言语不清或肢体麻木，需高度怀疑神经源性昏厥（如短暂性脑缺血发作）。

三、辅助检查：从无创到有创的精准定位

仅凭病史和体格检查难以明确所有病因，需借助辅助检查进一步验证假设，缩小鉴别范围。

（一）基础实验室检查

血常规可提示贫血（血红蛋白过低导致携氧能力下降）或感染（白细胞升高可能诱发发热性昏厥）；血生化重点关注血糖（＜3.9mmol/L需考虑低血糖）、电解质（低钾/低钠可能诱发心律失常）、肾功能（尿毒症毒素蓄积可影响脑功能）；心肌损伤标志物（如肌钙蛋白）升高提示急性心肌梗死，可能为心源性昏厥的病因。

（二）心电图与动态监测

静息心电图是必查项目，可发现显性心律失常（如房颤、房室传导阻滞）、心肌缺血（ST-T改变）或遗传性心脏病特征（如长QT间期、预激综合征的δ波）。若静息心电图正常但高度怀疑心律失常，需进行动态心电图（Holter）监测24-72小时，捕捉发作时的心律变化。对于发作频率低的患者，可使用事件记录仪（症状出现时手动触发记录）或植入式心脏监护仪（长期埋藏于皮下，持续监测1-3年）。

（三）倾斜试验：反射性昏厥的“金标准”

倾斜试验通过模拟体位变化诱发昏厥，适用于无器质性心脏病的年轻患者。操作时，患者平卧于可倾斜床，连接心电血压监测，先静卧10分钟，随后倾斜至60-80度，持续30-45分钟。若出现头晕、血压下降（收缩