土拉菌病个案护理.docxVIP

土拉菌病个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，38岁，农民，居住于山区农村，家中饲养羊、兔等家畜。患者于2025年5月12日因“发热伴右颈部淋巴结肿大5天”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。

（二）发病过程

患者5天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.8℃，伴有畏寒、寒战，同时发现右颈部出现一肿块，约蚕豆大小，伴有疼痛，活动度差。自行服用“布洛芬”后体温可暂时下降，但不久又升高。发病期间患者精神状态较差，食欲下降，睡眠质量不佳。发病前3天，患者曾帮助邻居处理病死的野兔。

（三）体格检查

体温39.2℃，脉搏105次/分，呼吸22次/分，血压120/80mmHg。神志清楚，精神萎靡。右颈部可触及一大小约3cm×2.5cm的淋巴结，质地坚硬，有压痛，与周围组织界限不清，表面皮肤发红。心肺听诊未见异常，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大。其余部位淋巴结未触及肿大。

（四）实验室检查

血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82%，淋巴细胞比例15%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素15μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐78μmol/L，电解质均在正常范围内。

病原学检查：取右颈部淋巴结穿刺液进行培养，发现土拉弗朗西斯菌生长。

血清学检查：土拉弗朗西斯菌抗体IgM阳性，IgG阴性。

（五）影像学检查

颈部超声检查示：右颈部可见一低回声结节，大小约3.2cm×2.6cm，边界不清，内部回声不均匀，可见血流信号。胸部X线片未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与土拉弗朗西斯菌感染引起的炎症反应有关。患者入院时体温39.2℃，且病史中多次出现高热，服用退烧药后体温反复升高。

（二）疼痛

与颈部淋巴结肿大压迫周围组织及炎症刺激有关。患者右颈部淋巴结有明显压痛，影响其日常活动和休息。

（三）营养失调：低于机体需要量

与发热导致机体代谢增加、食欲下降有关。患者发病以来食欲差，进食量明显减少，精神状态不佳。

（四）焦虑

与对疾病缺乏了解、担心病情预后有关。患者对土拉菌病认识不足，看到自身症状明显，担心治疗效果及恢复情况。

（五）潜在并发症：感染扩散

与土拉弗朗西斯菌感染未得到有效控制有关。若感染持续进展，可能导致其他部位淋巴结受累或引起全身性感染。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；给予物理降温，如温水擦浴、冰袋冷敷等；遵医嘱给予退烧药，并观察用药效果及不良反应；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml。

目标：患者体温在48小时内降至38.5℃以下，72小时内恢复正常体温，且不再反复升高。

（二）针对疼痛

护理计划：评估患者疼痛程度，使用疼痛数字评分法（NRS）每6小时评估一次；指导患者采取舒适的体位，避免压迫肿大的淋巴结；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；通过听音乐、聊天等方式转移患者注意力，减轻疼痛感受。

目标：患者疼痛评分在24小时内降至3分以下，48小时内基本缓解，不影响其休息和日常活动。

（三）针对营养失调

护理计划：评估患者营养状况，记录每日进食量；为患者制定个性化的饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物，如鸡蛋羹、瘦肉粥、新鲜蔬菜和水果等；鼓励患者少量多餐，必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

目标：患者在一周内进食量逐渐增加，达到正常需求量的80%以上，体重保持稳定，未出现下降。

（四）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因和程度；向患者讲解土拉菌病的相关知识，包括病因、治疗方法、预后等，消除其认知误区；介绍成功治愈的病例，增强患者战胜疾病的信心；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。

目标：患者在3天内焦虑情绪明显缓解，能够积极配合治疗和护理，对疾病的治疗有信心。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切观察患者病情变化，监测生命体征、淋巴结大小及全身症状；遵医嘱合理使用抗生素，确保用药剂量和疗程准确；保持皮肤清洁干燥，避免淋巴结部位皮肤破损；严格执行无菌操作，防止交叉感染。

目标：患者住院期间未发生感染扩散等并发症。

四、护理过程与干预措施

（一）体温过高的护理

入院后立即给予患者心电监护，密切监测体温变化。第1天每2小时测量一次体温，患者体温波动在38.8-39.5℃之间。遵医嘱给予布洛芬混悬液口服降温，用药后30分钟测量体温，观察降温效果。同时给予温水擦浴，擦浴部位