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球后溃疡个案护理

一、案例背景与评估

（一）基本信息

患者张某，男性，48岁，已婚，职业为建筑工人。因“反复上腹部疼痛2月余，加重伴黑便3天”于2025年5月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，否认药物过敏史。有吸烟史20年，每日吸烟10-15支，偶尔饮酒，饮少量啤酒。

（二）病情描述

患者2个月前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈隐痛，空腹时明显，进食后可缓解，伴有反酸、嗳气症状，未引起重视，未进行系统治疗。3天前上述疼痛加重，呈烧灼样疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠，同时出现黑便，每日1-2次，量约100-150g，质软，伴有头晕、乏力症状。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“上消化道出血”收入院。

（三）检查数据

体格检查：体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压105/70mmHg。神志清楚，精神欠佳，面色苍白，皮肤黏膜无黄染，睑结膜苍白。腹平软，上腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，6-8次/分。

实验室检查：血常规示白细胞计数5.8×10?/L，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白85g/L，血小板计数230×10?/L；粪便潜血试验（++++）；肝肾功能、电解质均在正常范围；幽门螺杆菌检测阳性，C13呼气试验值为35.6dpm。

影像学及内镜检查：胃镜检查示十二指肠降段起始部可见一大小约1.2cm×1.5cm的溃疡，边缘不规则，底部覆白苔，周围黏膜充血水肿，诊断为球后溃疡（A1期），并取组织进行病理检查，结果提示为慢性炎症伴溃疡形成，未见恶性细胞。腹部B超检查示肝、胆、胰、脾未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）急性疼痛：上腹部疼痛与球后溃疡有关

患者主诉上腹部烧灼样疼痛，夜间明显，疼痛评分（NRS）为6-7分，影响睡眠，符合该护理诊断。

（二）营养失调：低于机体需要量与黑便导致慢性失血、食欲下降有关

患者血红蛋白85g/L，低于正常范围，面色苍白，睑结膜苍白，伴有头晕、乏力，存在营养摄入不足的情况，故作出此诊断。

（三）焦虑与疾病症状明显、担心疾病预后有关

患者因疼痛剧烈、出现黑便，对自身病情较为担忧，情绪紧张，睡眠受到影响，存在焦虑情绪，因此确定该护理问题。

（四）潜在并发症：上消化道大出血、穿孔、幽门梗阻

球后溃疡位置特殊，易发生出血、穿孔、梗阻等并发症，患者已出现黑便，存在潜在并发症的风险，故提出此诊断。

（五）知识缺乏：缺乏关于球后溃疡的病因、治疗、饮食及预防复发的知识

患者对自身所患疾病了解甚少，未及时就医和治疗，在饮食、生活习惯等方面也缺乏正确的认识，因此存在知识缺乏的问题。

三、护理计划与目标

（一）疼痛护理计划与目标

计划：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、发作时间及诱发因素；遵医嘱给予抑酸、止痛药物；指导患者采用放松疗法、转移注意力等非药物方法缓解疼痛。

目标：入院3天内，患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，夜间睡眠得到改善，无因疼痛导致的明显不适。

（二）营养支持计划与目标

计划：监测患者的血红蛋白、血清白蛋白等营养指标；根据患者的病情和饮食习惯，制定合理的饮食计划，初期给予温凉、清淡、易消化的流质或半流质饮食，逐渐过渡到软食；必要时遵医嘱给予静脉营养支持。

目标：住院期间，患者血红蛋白每周上升5-10g/L，住院2周后血红蛋白达到100g/L以上，头晕、乏力症状明显缓解，体重保持稳定或略有增加。

（三）心理护理计划与目标

计划：主动与患者沟通交流，了解其焦虑的原因和程度；向患者讲解疾病的相关知识、治疗方法及预后情况，减轻其心理负担；鼓励患者家属给予患者关心和支持。

目标：入院1周内，患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理，情绪稳定。

（四）并发症预防计划与目标

计划：密切观察患者的生命体征、呕吐物及粪便的颜色、性质和量；监测血红蛋白、血压等指标的变化；指导患者避免剧烈运动、情绪激动等诱发因素；遵医嘱及时给予药物治疗，促进溃疡愈合。

目标：住院期间，患者未发生上消化道大出血、穿孔、幽门梗阻等并发症。

（五）健康教育计划与目标

计划：通过一对一讲解、发放健康宣教资料等方式，向患者介绍球后溃疡的病因、治疗方法、饮食注意事项、生活习惯调整及预防复发的知识；定期对患者进行知识掌握情况的评估，及时解答患者的疑问。

目标：出院前，患者能复述球后溃疡的相关知识，掌握正确的饮食和生活习惯，了解预防复发的方法。

四、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

密切观察：每4小时评估患者的疼痛情况，记录疼痛的部位、性质、程度、发作时间及缓解方式，及时发现疼痛的变化。

药物护理：遵医嘱给予奥美拉唑肠溶片40