输卵管坏死护理个案.docxVIP

输luan管坏死护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者女性，38岁，已婚，育有1子，平素月经规律，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，无痛经史。因“下腹部持续性疼痛6小时，加重2小时”于2025年5月15日14:30急诊入院。患者自述入院前6小时无明显诱因出现下腹部隐痛，呈持续性，无放射痛，伴恶心、未呕吐，自行口服“布洛芬缓释胶囊”1粒后症状无缓解。2小时前疼痛骤然加剧，呈绞痛样，伴头晕、出冷汗，遂由家属送至我院急诊。

（二）主诉与现病史

主诉：下腹部持续性疼痛6小时，加重2小时。现病史：患者既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。近3个月月经周期正常，但经量较前稍增多。入院前1周曾因“白带增多、异味”在外院就诊，诊断为“细菌性阴道炎”，予阴道*局部用药（具体药物不详）治疗3天后症状缓解。入院查体：T38.2℃，P108次/分，R22次/分，BP95/60mmHg。神志清楚，急性病容，痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，四肢湿冷。心肺听诊未闻及异常。腹平坦，下腹部压痛、反跳痛明显，以右侧下腹部为著，腹肌紧张，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音减弱，约2次/分。

（三）既往史与个人史

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认输血史；预防接种史随当地计划进行。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史，否认烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，2018年足月顺产1子，现孩子健康。妇科检查：外阴已婚已产式，阴道通畅，黏膜充血，白带量中，呈淡黄色；宫颈光滑，举痛明显；子宫后位，正常大小，质中，活动度可，压痛阳性；右侧附件区可触及一约6-×5-大小包块，边界不清，压痛剧烈，左侧附件区压痛阳性。

（四）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞比例88.2%，淋巴细胞比例9.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质未见明显异常。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原4.5g/L。血β-HCG：2.3IU/L（参考值＜5IU/L）。阴道分泌物检查：白细胞（+++），上皮细胞（+），细菌性阴道病检测阳性。

2.影像学检查：急诊腹部超声：子宫大小约5.2-×4.8-×4.0-，肌层回声均匀，内膜厚度0.8-。右侧附件区可见一混合性回声包块，大小约6.5-×5.3-，边界不清，内部回声不均匀，可见不规则液性暗区，CDFI示包块内部及周边血流信号不丰富。左侧附件区可见直径约2.0-的囊性回声，壁薄，内透声好。腹腔内可见少量液性暗区，最大深度约3.0-。盆腔CT平扫+增强：右侧附件区见不规则软组织密度肿块，大小约6.8-×5.5-，增强扫描动脉期轻度强化，静脉期强化程度下降，内部可见无强化低密度区；病灶与周围组织分界不清，邻近子宫、肠管受推挤。腹腔内见少量积液影。

（五）护理评估

1.生理评估：患者目前存在急性疼痛，疼痛评分8分（数字评分法），主要集中在右侧下腹部；体温升高，达38.2℃；生命体征中脉搏稍快，血压偏低，提示可能存在感染性休克早期表现；腹部压痛、反跳痛明显，腹肌紧张，肠鸣音减弱，提示腹膜刺激征；血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，存在明显感染。

2.心理评估：患者因突发剧烈腹痛，担心病情严重程度及治疗效果，表现出明显的焦虑、恐惧情绪，频繁询问医护人员病情，情绪紧张，睡眠受到严重影响。

3.社会支持评估：患者家属陪伴在旁，积极配合医护人员治疗，家庭经济条件尚可，能承担治疗费用，但对输luan管坏死相关疾病知识及术后护理知识缺乏了解。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与输luan管坏死、*局部炎症刺激及腹膜刺激征有关。

2.体温过高：与输luan管坏死继发感染有关。

3.焦虑：与突发疾病、担心治疗效果及预后有关。

4.知识缺乏：与对输luan管坏死疾病知识、手术治疗及术后护理知识不了解有关。

5.有体液不足的风险：与恶心、可能出现的呕吐及感染性休克早期血管扩张有关。

6.有伤口感染的风险：与手术创伤、机体抵抗力下降及阴道炎症有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛程度减轻，疼痛评分控制在3分以下。

2.患者体温恢复至正常范围（36.3-37.2℃）。

3.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

4.患者及家属掌握输luan管坏死相关疾病知识、手术治疗及术后护理要点。

5.患者体液平衡得以维持，无脱水及休克表现，血压、脉搏维持在正常范围。

6.患者术后伤口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。

（三）护理