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枢椎脱位的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，45岁，因“车祸致颈部疼痛伴活动受限6小时”于2025年3月15日急诊入院。患者入院时神志清楚，精神萎靡，表情痛苦，自述颈部剧烈疼痛，无法自行转动头部，伴头晕、恶心，无呕吐、肢体麻木无力及大小便失禁。体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg。

（二）主诉与现病史

患者于6小时前驾驶小型轿车时与前方车辆发生追尾碰撞，当时系安全带，头部猛烈前屈后伸展，即感颈部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，伴颈部活动受限，无法左右旋转及前后屈伸。伤后无昏迷、抽搐，无头痛、视物模糊，无耳鸣、听力下降。急呼120送至我院急诊，急诊行颈部X线检查提示“枢椎齿状突骨折伴脱位”，为进一步治疗收入我科。患者自发病以来，精神差，未进食水，睡眠受影响，二便未解。

（三）既往史、个人史与家族史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。个人史：吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；偶饮酒，量少。否认粉尘、毒物接触史。家族史：父母健在，否认家族遗传性疾病史。

（四）体格检查

1.全身检查：神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物。颈软无抵抗，颈椎生理曲度消失，颈2棘突及椎旁肌压痛明显，颈部活动受限，左右旋转各约10°，前屈约5°，后伸约3°。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，其余椎体无压痛、叩击痛。四肢无畸形，双侧上肢肌力5级，下肢肌力5级，肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱、跟腱反射正常，双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性，感觉系统检查未见异常。

2.专科检查：颈椎活动度：前屈3°，后伸5°，左右侧屈各10°，左右旋转各10°。JOA评分（日本骨科协会评估治疗分数）为14分（满分17分），其中上肢运动功能4分，下肢运动功能4分，感觉功能4分，膀胱功能2分。

（五）辅助检查

1.颈部X线片（2025年3月15日，急诊）：颈椎生理曲度变直，枢椎齿状突与寰椎前弓距离增宽，约4mm（正常≤3mm），齿状突骨折线清晰，骨折端轻度移位，寰枢关节间隙不对称，左侧宽约3mm，右侧宽约2mm。

2.颈部CT+三维重建（2025年3月15日，急诊）：枢椎齿状突基底部骨折，骨折线累及枢椎椎体上部，骨折端移位约2mm，寰椎前弓与齿状突间隙增宽，右侧寰枢关节面欠平整，未见明显骨质破坏。三维重建示颈椎序列尚可，枢椎齿状突骨折伴轻度脱位。

3.颈部MRI（2025年3月15日，急诊）：枢椎齿状突骨折，骨折线周围可见骨髓水肿信号，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号。颈脊髓未见明显受压，脊髓信号均匀，无异常高信号影。颈椎间盘未见明显突出，黄韧带无增厚。

4.实验室检查（2025年3月15日，入院时）：血常规：白细胞计数7.5×10?/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原3.0g/L，凝血酶时间16秒。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围。

（六）病情评估

患者目前诊断为“枢椎齿状突骨折伴脱位（TypeII型）”，属于不稳定型颈椎损伤。存在的主要问题包括：颈部疼痛剧烈，活动严重受限；颈椎稳定性差，有脊髓损伤加重的风险；患者因疼痛及对疾病的担忧出现焦虑情绪；对疾病的治疗、护理及康复知识缺乏。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与枢椎骨折脱位及颈部肌肉痉挛有关。

2.躯体活动障碍：与颈部疼痛、颈椎稳定性差及医嘱限制活动有关。

3.有受伤的风险：与颈椎不稳定、体位不当或意外事件导致脊髓损伤加重有关。

4.焦虑：与担心疾病预后、疼痛及陌生的住院环境有关。

5.知识缺乏：与对枢椎脱位的治疗、护理及康复锻炼知识不了解有关。

6.潜在并发症：压疮、肺部感染、深静脉血栓形成、便秘等。

（二）护理目标

1.患者颈部疼痛得到有效控制，NRS疼痛评分≤3分。

2.患者颈部活动受限情况得到改善，在医护人员指导下可进行适当的颈部功能锻炼。

3.患者住院期间无意外受伤事件发生，脊髓损伤未加重。

4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

5.患者及家属掌握枢椎脱位的治疗、护理及康复锻炼知识。

6.患者住