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手指钮孔状变形的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，58岁，退休教师，因“右手中指近侧指间关节肿胀、畸形伴活动受限3个月，加重1周”于2025年7月15日入院。患者既往有类风湿关节炎病史8年，长期口服甲氨蝶呤（10mg/周）、来氟米特（20mg/日）治疗，病情控制尚可。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。患者育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。入院时神志清楚，精神状态尚可，饮食睡眠正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现右手中指近侧指间关节（P-）肿胀、疼痛，呈持续性胀痛，夜间明显，影响睡眠，活动后疼痛加重，休息后可稍缓解。自行外用“扶他林软膏”后症状无明显改善，未及时就医。1周前上述症状加重，右手中指P-关节出现明显畸形，呈“钮孔状”，即近侧指间关节屈曲畸形，远侧指间关节过伸畸形，无法完成握拳、屈伸等动作，日常生活如穿衣、扣纽扣、持筷等受到严重影响，遂来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎活动期、右手中指钮孔状畸形”收入院。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高160-，体重62kg，体重x24.2kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。

专科检查：双手呈类风湿关节炎典型改变，右手掌指关节（MCP）、近侧指间关节（P-）均有不同程度肿胀、压痛，其中右手中指P-关节肿胀明显，周径为6.5-（左侧同部位为5.0-），*局部皮温稍高，压痛评分（VAS）为7分。右手中指呈典型“钮孔状畸形”，P-关节屈曲约30°，无法伸直；远侧指间关节（D-）过伸约15°，活动受限。右手中指P-关节主动屈曲活动度为0°-30°（正常为0°-100°），主动伸直活动度为30°-0°（正常为0°-0°）；D-关节主动屈曲活动度为0°-20°（正常为0°-80°），主动伸直活动度为-15°-0°（正常为0°-0°）。左手各关节肿胀、压痛较轻，无明显畸形，活动度基本正常。双腕关节、肘关节、膝关节无明显肿胀、压痛，活动度正常。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。血沉（ESR）：55mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：38mg/L（正常参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）：120IU/ml（正常参考值0-20IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（滴度1:1000）。肝肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围内。

2.影像学检查：右手中指X线片示：近侧指间关节间隙狭窄，关节面骨质侵蚀，软骨下骨囊性变，关节周围软组织肿胀，符合类风湿关节炎活动期改变。右手MRI示：右手中指P-关节滑膜增厚、水肿，关节腔积液，伸肌腱中央束断裂，侧束向掌侧移位，支持“钮孔状畸形”诊断。

（五）护理评估

1.疼痛评估：采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者右手中指疼痛程度为7分，属于中度疼痛，夜间疼痛明显，影响睡眠质量。

2.功能障碍评估：采用日常生活活动能力x（ADL）评估，患者得分65分，属于中度功能障碍，主要表现为穿衣、扣纽扣、持筷、洗漱等动作完成困难。

3.心理状态评估：采用焦虑自评x（SAS）和抑郁自评x（SDS）评估，SAS得分58分，SDS得分55分，提示患者存在轻度焦虑和抑郁情绪。患者因手指畸形影响外观及日常生活，担心病情x及预后，心理压力较大。

4.营养评估：采用主观全面评定法（SGA）评估，患者营养状况良好，无营养不良表现。

5.疾病认知评估：患者对类风湿关节炎的疾病知识有一定了解，但对“钮孔状畸形”的病因、治疗及护理知识掌握不足，缺乏正确的功能锻炼方法。

二、护理计划与目标

（一）整体护理目标

通过系统化的护理干预，控制患者类风湿关节炎活动，减轻右手中指关节肿胀、疼痛，改善手指功能，纠正或延缓钮孔状畸形x，提高患者日常生活活动能力，缓解焦虑抑郁情绪，增强疾病认知及自我护理能力，促进患者康复。

（二）具体护理目标

1.近期目标（入院1-7天）：

患者右手中指疼痛VAS评分降至4分以下，夜间睡眠质量改善，睡眠时间达到6-8小时/天。

右手中指P-关节肿胀减轻，周径较入院时缩小0.5-以上，皮温恢复正常。

患者掌握2-3种疼痛缓解方法，焦虑抑郁情绪有所缓解，SAS、SDS得分均降至50分以下。

患者及家属了解手指钮孔状畸形的相关知