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慢病自我管理小组实施计划

一、计划背景

慢性疾病（以下简称慢病）如高血压、糖尿病、冠心病等，已成为影响我国居民健康的重要公共卫生问题。慢病具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。自我管理作为慢病管理的重要组成部分，能够有效提高患者的健康素养和自我保健能力，改善生活质量，减少并发症的发生。通过组织慢病自我管理小组，为患者提供一个相互交流、学习和支持的平台，可以增强患者的自我管理意识和能力，促进其健康行为的养成。

二、目标人群

本计划主要针对患有高血压、糖尿病、冠心病等常见慢病的患者，优先考虑病情相对稳定、有一定学习能力和交流意愿的患者。患者年龄原则上在40-75岁之间，居住在项目实施区域内，能够定期参加小组活动。

三、实施地点

选择交通便利、环境适宜、设施齐全的社区活动中心或社区卫生服务站作为活动地点。活动场地应具备多媒体设备、桌椅、饮用水等基本设施，以满足小组活动的需求。

四、实施时间

本慢病自我管理小组活动为期12个月，每月组织2次小组活动，每次活动时间为2-3小时。具体活动时间安排在周末或工作日的晚上，以方便患者参加。

五、实施内容

（一）小组组建阶段（第1-2个月）

1.宣传招募

通过社区公告、社区卫生服务站宣传、电话通知等方式，向社区居民宣传慢病自我管理小组的活动内容和意义，招募符合条件的患者。

制作宣传海报和宣传手册，内容包括活动时间、地点、报名方式、活动内容等信息，在社区内广泛张贴和发放。

安排专人负责接听咨询电话，解答居民的疑问，指导居民报名。

2.筛选评估

对报名患者进行初步筛选，了解患者的基本信息、疾病史、治疗情况等。

邀请患者到社区卫生服务站进行身体检查，包括血压、血糖、血脂、体重等指标的检测，评估患者的健康状况。

根据筛选和评估结果，确定参加小组的患者名单，确保小组成员的病情相对稳定，具有一定的自我管理能力和交流意愿。

3.小组组建

组织首次小组活动，介绍小组的活动目的、活动内容、活动规则等。

让小组成员进行自我介绍，增进彼此之间的了解。

选举小组组长和副组长，负责组织和协调小组活动。

制定小组章程，明确小组成员的权利和义务，规范小组活动的开展。

（二）知识技能培训阶段（第3-8个月）

1.健康知识讲座

每月邀请1-2名专业医生或健康管理师，为小组成员进行健康知识讲座。讲座内容包括慢病的病因、症状、治疗方法、预防措施等方面的知识。

采用多媒体演示、案例分析、互动问答等方式，提高讲座的趣味性和实用性。

为小组成员发放健康知识宣传资料，方便他们课后复习和学习。

2.自我管理技能培训

开展饮食、运动、用药、心理调节等方面的自我管理技能培训。

饮食培训：邀请营养师为小组成员讲解合理饮食的原则和方法，指导他们制定个性化的饮食计划。通过食物模型展示、食谱推荐等方式，让小组成员了解不同食物的营养成分和搭配方法。

运动培训：由健身教练根据小组成员的身体状况和运动能力，制定适合他们的运动方案。教授小组成员正确的运动姿势和运动技巧，指导他们进行有氧运动、力量训练等。

用药培训：药师向小组成员介绍常用药物的名称、作用、用法、用量、注意事项等，提高他们的用药依从性。讲解药物不良反应的识别和处理方法，让小组成员学会正确应对药物不良反应。

心理调节培训：心理咨询师通过讲座、小组讨论、心理测试等方式，帮助小组成员了解心理因素对慢病的影响，掌握心理调节的方法和技巧。引导小组成员保持积极乐观的心态，增强应对疾病的信心。

3.小组讨论与经验分享

每次活动安排一定时间进行小组讨论，让小组成员分享自己的自我管理经验和心得。

鼓励小组成员提出在自我管理过程中遇到的问题和困难，共同探讨解决方案。

通过小组讨论和经验分享，促进小组成员之间的交流和学习，提高他们的自我管理能力。

（三）实践巩固阶段（第9-10个月）

1.自我管理实践指导

小组成员根据所学的知识和技能，制定个人的自我管理计划，并在日常生活中实施。

社区医生和健康管理师定期对小组成员进行随访，了解他们的自我管理计划执行情况，给予指导和建议。

建立小组成员的健康档案，记录他们的身体状况、自我管理行为、疾病控制情况等信息，为个性化的健康管理提供依据。

2.小组活动拓展

组织小组成员开展户外健康活动，如徒步、登山、健身操等，增强他们的体质和运动能力。

开展健康生活方式竞赛活动，如饮食控制竞赛、运动达标竞赛等，激发小组成员的参与热情和自我管理动力。

邀请康复患者进行经验分享，让小组成员了解成功的康复案例，增强他们战胜疾病的信心。

（四）总结评估阶段（第11-12个月）

1.效果评估

对小组成员进行全面的身体检查，包括血压、血糖、血脂、体重等指标的检测，与活动开始前的检查结果进行对比，评估活动对小组成员健康