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溺水急救个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男，28岁，未婚，公司职员，既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物及食物过敏史，否认吸烟、饮酒等不良嗜好。

（二）溺水情况

患者于2025年7月15日下午16时在郊外水库游泳时，不慎滑入深水区，溺水时间约8分钟。同行朋友发现后立即将其救上岸，现场给予胸外按压等简单急救措施后，拨打120急救电话。16时30分，患者被送入我院急诊科。

（三）入院时病情评估

生命体征：体温36.1℃，脉搏52次/分，呼吸10次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度70%（未吸氧状态）。

意识状态：患者处于昏迷状态，GCS评分5分（睁眼1分，语言1分，运动3分），呼唤无应答，对疼痛刺激有轻微肢体反应。

体格检查：口唇发绀，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。颈软，无抵抗。胸廓对称，呼吸浅慢且不规则，双肺可闻及广泛湿啰音。心率52次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。四肢肌张力降低，生理反射减弱，病理反射未引出。

辅助检查

（1）血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%，红细胞4.2×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。

（2）血气分析：pH7.20，PaCO?65mmHg，PaO?40mmHg，HCO??20mmol/L，BE-8mmol/L。

（3）生化检查：谷丙转氨酶55U/L，谷草转氨酶60U/L，尿素氮7.8mmol/L，肌酐110μmol/L，钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L。

（4）心电图：窦性心动过缓，ST段未见明显异常。

（5）胸部CT：双肺弥漫性磨玻璃影，考虑肺水肿。

（6）头颅CT：未见明显异常。

二、护理问题与诊断

（一）气体交换受损

与溺水导致的肺水肿、呼吸道分泌物增多有关。患者呼吸浅慢且不规则，双肺可闻及广泛湿啰音，血气分析提示低氧血症和高碳酸血症，血氧饱和度70%（未吸氧状态），PaO?40mmHg，PaCO?65mmHg。

（二）心输出量减少

与溺水后心肌缺氧、心律失常有关。患者脉搏52次/分，血压85/50mmHg，心电图提示窦性心动过缓。

（三）意识障碍

与缺氧、脑损伤有关。患者处于昏迷状态，GCS评分5分。

（四）有感染的风险

与溺水时吸入污水、呼吸道黏膜受损有关。患者溺水时吸入水库污水，白细胞及中性粒细胞升高，白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞85%。

（五）电解质紊乱

与溺水后体液丢失、水钠潴留有关。生化检查显示钾3.2mmol/L，钠130mmol/L，氯95mmol/L，均低于正常范围。

（六）体温过低

与溺水时间较长、冷水刺激有关。患者体温36.1℃，略低于正常。

（七）焦虑（家属）

与患者病情危急、预后未知有关。家属在急诊室外情绪紧张，反复询问患者病情。

三、护理计划与目标

（一）气体交换受损的护理计划与目标

护理计划：保持呼吸道通畅，给予氧气吸入，必要时行机械通气；监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；观察痰液的性质、颜色和量，协助患者有效排痰；遵医嘱使用利尿剂、糖皮质激素等药物，减轻肺水肿。

目标：在24小时内，患者血氧饱和度维持在90%以上；48小时内，呼吸频率恢复至12-20次/分，双肺湿啰音减少；72小时内，血气分析结果恢复正常。

（二）心输出量减少的护理计划与目标

护理计划：严密监测心率、血压、心电图变化；建立静脉通路，遵医嘱使用升压药、抗心律失常药物等；维持有效循环血量，合理补液；注意保暖，避免寒冷刺激加重心律失常。

目标：24小时内，患者血压维持在90/60mmHg以上，心率维持在60-100次/分；72小时内，心电图恢复正常窦性心律。

（三）意识障碍的护理计划与目标

护理计划：密切观察患者意识状态变化，定时进行GCS评分；保持患者头偏向一侧，防止呕吐物误吸；做好口腔护理、皮肤护理，预防压疮和口腔感染；遵医嘱使用营养神经、改善脑循环的药物。

目标：72小时内，患者GCS评分提高至8分以上；1周内，患者意识逐渐清醒。

（四）有感染风险的护理计划与目标

护理计划：严格执行无菌操作，加强呼吸道护理，定期翻身、拍背、吸痰；遵医嘱使用抗生素；监测体温变化，定期复查血常规；保持病室清洁、通风，减少探视人员。

目标：住院期间，患者体温维持在正常范围；血常规检查白细胞及中性粒细胞计数恢复正常；未发生肺部感染等并发症。

（五）电解质紊乱的护理计划与目标

护理计划：定期监测电解质变化；遵医嘱补充钾、钠、氯等电解