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曲霉肺炎个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

张某，男性，68岁，于2025年3月10日因“反复发热伴咳嗽、咳黄脓痰2周，加重3天”入院。患者既往有糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍降糖治疗，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-10.2mmol/L）；有高血压病史8年，最高血压160/100mmHg，长期服用硝苯地平缓释片，血压控制尚可（130-145/85-95mmHg）。

（二）病情描述

患者2周前无明显诱因出现发热，体温最高达39.5℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，咳黄脓痰，量较多，约50-80ml/日，伴有胸闷、气促，活动后加重。自行服用“阿莫西林胶囊”3天，症状无明显缓解。3天前上述症状加重，体温持续在39℃以上，咳嗽剧烈，痰液黏稠不易咳出，伴有呼吸困难，遂来我院就诊。

（三）检查数据

胸部CT：双肺可见多发斑片状、结节状高密度影，部分病灶内可见空洞形成，周围伴有磨玻璃影，以双肺下叶为著。

血常规：白细胞计数15.6×10?/L，中性粒细胞百分比88.5%，淋巴细胞百分比7.2%，血红蛋白120g/L，血小板计数256×10?/L。

痰培养：检出烟曲霉。

血气分析（未吸氧状态）：pH7.32，PaCO?48mmHg，PaO?52mmHg，SaO?85%。

肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L，谷草转氨酶45U/L，血肌酐88μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。

二、护理问题与诊断

（一）体温过高

与曲霉感染引起的肺部炎症反应有关。患者入院时体温39.2℃，且近2周反复发热，最高达39.5℃。

（二）清理呼吸道无效

与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者咳黄脓痰，量多且黏稠不易咳出，咳嗽剧烈但效果不佳。

（三）气体交换受损

与肺部炎症导致的肺通气及换气功能障碍有关。血气分析显示PaO?52mmHg，SaO?85%，存在低氧血症。

（四）焦虑

与疾病严重程度、治疗效果未知及担心预后有关。患者因症状加重、呼吸困难而表现出情绪紧张、烦躁，多次向医护人员询问病情及治疗情况。

（五）潜在并发症：感染加重、呼吸衰竭、肝肾功能损害

患者存在糖尿病基础疾病，血糖控制不佳，机体免疫力低下，易导致感染扩散；肺部炎症若未得到有效控制，可能进一步加重呼吸功能障碍，引发呼吸衰竭；抗真菌药物可能对肝肾功能产生影响，且患者入院时谷丙转氨酶略高于正常。

（六）知识缺乏

与对曲霉肺炎的病因、治疗方法、护理要点及预防复发等知识不了解有关。患者及家属多次询问“这个病是怎么得的”“需要注意些什么”等问题。

三、护理计划与目标

（一）针对体温过高

护理计划：每4小时监测体温一次，体温超过38.5℃时采取物理降温或遵医嘱药物降温；保持室内空气流通，维持适宜的温湿度；鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml；密切观察降温效果及患者有无不适反应。

目标：入院3天内将患者体温控制在37.5℃以下，且体温波动幅度不超过1℃。

（二）针对清理呼吸道无效

护理计划：协助患者取舒适体位，如半坐卧位或侧卧位；每2小时协助患者翻身、拍背一次，指导有效咳嗽；遵医嘱给予雾化吸入治疗，每日2-3次，每次15-20分钟；必要时给予吸痰，保持呼吸道通畅；观察痰液的颜色、性质、量及气味。

目标：入院5天内患者痰液变得稀薄，易于咳出，咳嗽频率减少，呼吸道通畅，未发生窒息等并发症。

（三）针对气体交换受损

护理计划：给予鼻导管吸氧，根据血氧饱和度调整氧流量，维持SaO?在90%-95%；密切观察患者呼吸频率、节律、深度及呼吸困难程度；监测血气分析，根据结果调整治疗方案；指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练，每日3-4次，每次10-15分钟。

目标：入院7天内患者呼吸困难症状缓解，PaO?升至60mmHg以上，SaO?维持在90%以上。

（四）针对焦虑

护理计划：主动与患者沟通，耐心倾听其诉说，了解焦虑的原因；向患者及家属详细介绍疾病的相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；为患者创造安静、舒适的住院环境，减少不良刺激。

目标：入院3天内患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

（五）针对潜在并发症

护理计划：密切监测患者生命体征、意识状态及病情变化；定期复查血常规、肝肾功能、胸部CT等检查；严格遵医嘱使用抗感染药物，观察药物疗效及不良反应；控制患者血糖在合理范围内，监测血糖变化，根据血糖值调整降糖药物剂量；加强呼吸道护理，预防呼吸衰竭的发生。

目标：住院期间患者感染得到有效控制，未发生呼吸衰竭、肝肾功能进一步损害等并发症。

（六）针对知识缺乏

护理计划：根据患者及家属的文化程度