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手肿胀的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者女性，65岁，于2025年9月10日因“双手指间关节肿胀、疼痛1周，加重伴活动受限2天”入院。患者神志清楚，精神状态尚可，营养中等，自动体位，查体合作。入院时T36.8℃，P82次/分，R19次/分，BP135/85mmHg，体重62kg，身高158-，BMI24.9kg/m2。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现双手指间关节（掌指关节及近侧指间关节为主）对称性肿胀，伴轻微疼痛，疼痛VAS评分3分，活动后症状稍加重，休息后可部分缓解，未予特殊处理。2天前患者自觉肿胀范围扩大，累及双手腕关节，疼痛加剧，VAS评分升至6分，握拳、持物等日常活动明显受限，影响进食及穿衣，遂来我院就诊。门诊查血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L；血沉（ESR）45mm/h；C反应蛋白（CRP）28mg/L；类风湿因子（RF）阳性（1:80）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（250U/ml）。手部X线片示：双手指间关节间隙轻度变窄，关节周围软组织肿胀，未见明显骨质破坏。门诊以“类风湿关节炎活动期”收入我科。患者自发病以来，食欲尚可，睡眠欠佳（因关节疼痛影响入睡），二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往有高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律口服“缬沙坦胶囊80mgqd”降压治疗，血压控制尚可。否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤史；否认食物、药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒不良嗜好，退休前为教师，家庭关系和睦，经济条件尚可。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，55岁绝经，无异常阴道出血史。家族史：母亲患有类风湿关节炎，父亲患有高血压，无其他遗传性疾病史。

（四）体格检查

全身检查：神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：双手呈对称性肿胀，以掌指关节（MCP）、近侧指间关节（P-）为著，肿胀部位皮肤紧张，皮温略高于健侧，触痛阳性，压痛明显。双手腕关节活动受限，掌指关节屈伸活动范围：右手MCP关节屈曲约30°（正常约90°），伸展0°（正常0°）；左手MCP关节屈曲约25°，伸展0°。近侧指间关节屈曲：右手P-关节约40°（正常约100°），左手约35°。双手握力：右手握力15kg（正常约25-30kg），左手握力13kg。双手感觉正常，末梢血液循环良好，双侧桡动脉搏动有力，皮温正常。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数8.5×10?/L（参考值4-10×10?/L），中性粒细胞百分比65%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比30%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10?/L（参考值100-300×10?/L）。血沉（ESR）45mm/h（参考值女性0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）28mg/L（参考值0-10mg/L）。类风湿因子（RF）阳性（1:80）（参考值阴性）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）250U/ml（参考值0-20U/ml）。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值0-40U/L），血肌酐（Scr）75μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）。电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（参考值135-145mmol/L），血钙2.2mmol/L（参考值2.0-2.7mmol/L）。空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）。

2.影像学检查：手部X线片（2025年9月10日）：双手指间关节间隙轻度变窄，关节周围软组织肿胀，骨密度正常，未见明显骨质破坏及关节畸形。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（六）护理评估

1.生理功能评