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手指肌肉损伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，42岁，已婚，育有一子一女，职业为装修工人，因“右手示指、中指肌肉割裂伤2小时”于2025年9月15日14:30急诊入院。患者否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认食物及药物过敏史。平素体健，吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史，家族中无遗传性疾病史。

（二）受伤经过

患者当日在工地进行木工作业时，不慎被高速运转的电锯切割伤右手示指、中指，当即出现手指剧烈疼痛、出血不止，伤口内可见肌肉断裂，手指活动受限。同事立即用干净毛巾按压止血，并拨打120急救电hua，急诊送入我院。途中患者神志清楚，精神紧张，诉伤口疼痛剧烈，VAS疼痛评分8分。入急诊后，予伤口加压包扎、静脉补液、破伤风抗毒素皮试阴性后肌注等处理，为进一步治疗收住骨科病房。

（三）临床表现

入院查体：T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，痛苦表情。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。

专科查体：右手示指近节掌侧可见一长约3.5-的横行伤口，创缘不整齐，深达肌层，可见示指屈指浅肌腱断裂，伤口内有少量活动性出血；中指近节尺侧可见一长约2.0-的斜行伤口，创缘较整齐，深达皮下组织，未探及肌腱断裂，伤口渗血少量。右手示指主动屈曲功能丧失，被动屈曲可，感觉稍迟钝；中指主动及被动活动尚可，感觉正常。右手其余手指活动、感觉正常。右上肢末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。

（四）辅助检查

1.血常规：WBC10.5×10?/L，N75.2%，Hb130g/L，PLT235×10?/L。提示轻度炎症反应，血红蛋白正常，无明显失血。

2.凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L。各项指标均在正常范围内，凝血功能良好。

3.肝肾功能、电解质：ALT25U/L，AST22U/L，BUN5.2mmol/L，Cr85μmol/L，K?3.8mmol/L，Na?1xmmol/L，Cl?102mmol/L。肝肾功能及电解质均正常。

4.右手X线片：右手诸骨骨质结构完整，未见骨折及脱位征象，关节间隙正常。排除骨折及关节损伤。

5.右手超声检查：右手示指屈指浅肌腱连续性中断，断端回缩约0.5-，*局部可见低回声血肿形成；中指屈指肌腱连续性完整，未见明显异常。提示示指屈指浅肌腱断裂，中指肌肉软组织损伤。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者右手示指、中指受伤，示指屈指浅肌腱断裂，导致主动屈曲功能丧失，日常生活能力受到影响，如进食、穿衣、洗漱等均需他人协助。VAS疼痛评分8分，疼痛剧烈，影响休息和睡眠。伤口有出血和感染风险。

2.心理状态评估：患者为家庭主要劳动力，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后工作和家庭生活，出现焦虑、紧张情绪。入院时精神萎靡，表情痛苦，对治疗和护理配合度一般。

3.社会支持系统评估：患者家属对其病情较为关心，妻子及子女均在身边照顾，经济状况尚可，能够承担治疗费用。工友也多次前来探望，给予精神支持。但患者对疾病相关知识了解较少，缺乏自我护理能力。

二、护理计划与目标

（一）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者伤口出血停止，疼痛缓解，VAS疼痛评分降至4分以下；伤口无红肿、渗液等感染迹象；患者焦虑情绪有所减轻，能够配合治疗和护理。

2.中期目标（入院4-14天）：患者伤口愈合良好，拆线顺利；右手示指、中指肿胀消退；开始进行适当的功能锻炼，示指被动屈曲功能改善，主动屈曲功能逐渐恢复。

3.长期目标（出院后1-3个月）：患者右手示指、中指功能基本恢复正常，能够完成日常生活活动和工作；掌握自我护理方法和功能锻炼技巧，无并发症发生。

（二）护理诊断

1.急性疼痛：与手指肌肉、肌腱损伤及伤口刺激有关。

2.有感染的危险：与伤口开放、污染及机体抵抗力下降有关。

3.焦虑：与担心手术效果、术后恢复及影响工作生活有关。

4.躯体活动障碍：与手指肌腱断裂、疼痛及制动有关。

5.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及功能锻炼知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的危险：与伤口敷料潮湿、摩擦及肢体活动受限有关。

（三）护理